品质民生看医保 门诊慢特病篇

自2022年1月起，淄博市调整了门诊慢特病相关政策。我们将以8项问答的方式，解读门诊慢特病政策及调整的内容。

一、什么是门诊慢特病？

“门诊慢特病”并不是一个医学上的概念，而是一个医疗保障层面的概念。各地对其称谓不统一，比如有门诊慢特病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊大病等。总体来说，各地的门诊慢特病一般指一些医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或者治疗方式定义为门诊慢特病。比如恶性肿瘤、糖尿病、慢性病毒性肝炎、冠心病等。

二、淄博市门诊慢特病病种有哪些？

淄博市门诊慢特病病种范围有两类，一类是职工基本医保门诊慢特病病种，共含45个病种；一类是居民基本医保门诊慢特病病种，共含25个病种。

淄博市职工基本医疗保险门诊慢特病病种：

1、恶性肿瘤（包括白血病）；2、尿毒症；3、脏器官移植；4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；5、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；6、类风湿病（活动期）；7、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8、脑出血（包括脑梗塞）恢复期；9、慢性病毒性肝炎；10、阻塞性肺气肿；11、慢性心力衰竭；12、慢性房颤；13、冠心病；14、心肌病（原发性）；15、消化性溃疡；16、肝硬化；17、慢性肾小球肾炎；18、肾病综合征；19、慢性肾功能衰竭；20、再生障碍性贫血；21、白细胞减少症；22、骨髓增生异常综合征；23、血小板减少性紫癜；24、甲亢性心脏病；25、甲状腺功能减退症；26、皮质醇增多症；27、原发性醛固酮增多症；28、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；29、系统性红斑狼疮；30、系统性硬化症；31、多发性硬化；32、震颤麻痹；33、运动神经元病；34、结核；35、精神分裂症；36、分裂情感性障碍；37、偏执性精神病；38、双相（情感）障碍；39、癫痫所致精神障碍；40、精神发育迟滞；41、血友病；42、癫痫；43、重症肌无力；44、白塞氏病；45、苯丙酮尿症。

淄博市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种：

1、恶性肿瘤（包括白血病）；2、尿毒症；3、脏器官移植；4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）5、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；6、类风湿病（活动期）；7、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8、脑出血（包括脑梗塞）恢复期；9、慢性病毒性肝炎；10、冠心病（出现左心室衰竭）；11、阻塞性肺气肿；12、结核病；13、再生障碍性贫血；14、精神分裂症；15、分裂情感性障碍；16、偏执性精神病；17、双相（情感）障碍；18、癫痫所致精神障碍；19、精神发育迟滞；20、血友病；21、癫痫；22、苯丙酮尿症；23、脑瘫（限儿童）；24、孤独症（限儿童）；25.肝硬化

三、办理门诊慢特病病种需要准备哪些材料？

1.《淄博市基本医疗保险门诊慢特病资格申请表》一份（可通过淄博市医疗保障局官网下载或现场填写）；

2.近期一级及以上医院住院病历复印件（A4纸），无住院病历的需提供：（1）近期一级及以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3）近期化验单或检查报告复印件。

四、如何办理门诊慢特病病种？

1.参保人向任一慢性病鉴定医疗机构（名单附后）提交门诊慢特病申办材料；

2.由受理的医疗机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定进行确认备案；

3.备案成功后参保人可持社保卡直接去慢性病定点医疗机构签约办理慢性病定点签约。

4.办理时限

五、申请门诊慢特病病种后，多久能享受待遇？

对申请恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严重精神类疾病病种的，随时申报、即时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报、每月审核办理一次，办结后次日享受待遇。

六、办理了门诊慢特病后能享受什么待遇保障？

一个年度内，参保职工门诊慢特病起付标准为1000元，参保居民门诊慢特病起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。在职职工补助比例上限为70%，退休人员补助比例上限为80%，参保居民补助比例上限为55%。其中：

1.恶性肿瘤门诊放化疗报销比例：在职职工75%，退休职工85%，居民60%。

2.肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核报销比例居民为60%。

3.严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相[情感]障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种精神疾病）患者取消门诊慢特病起付线，居民报销比例为70%。

七、如何办理门诊慢特病定点改签？

持本人社保卡（医保码）到新的慢特病协议服务单位终止与原签约单位关系后，重新签约，当月只能改签一次，改签后在原签约单位慢特病待遇截止到当月底，在新签约单位慢特病待遇自次月1日起开始享受。

八、2022年门诊慢特病政策相比之前都做了哪些调整？

1.自2021年10月15日起，参保人发生的门诊慢特病费用，不再先扣除个人账户资金费用。经统筹基金报销后，个人负担的政策范围内费用，可以使用个人账户资金使用。一个年度内，参保职工门诊慢特病起付标准为1000元，与住院起付标准分别计算，起付线可由个人账户支付。

2.预计在今年6月份，淄博市门诊慢特病病种将由目前的45种扩大至50种，且城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种将扩大为与职工基本医疗保险门诊慢特病病种一致。届时，门诊慢特病待遇将会进一步提高，惠及更多的参保人。

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