让医疗保障阳光普照城乡 ——写在《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》实施一周年之际

社区医疗服务站方便群众就医

□本报记者周荣顺

通讯员乔见

医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,是一项维系广大参保群众健康与幸福的阳光事业。

为有效解决制度分设带来的突出问题,有序推进城乡一体化进程,提高医疗保障能力,保证城乡居民公平享受社会经济发展成果,2013年5月,淄博市决定将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行整合,建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。同年10月,《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》出台,今年1月1日起全面实施。

完善政策设计

确保人人有医疗保障

《办法》根据城镇居民、农村居民和学生儿童不同缴费群体,将筹资实行三个档次。鉴于城乡居民收入差距,农村居民可以根据自己经济承受能力,并可自由选择档次。2014年城乡居民基本医疗保险学生儿童个人缴费标准为每人每年80元,成年居民分为两个档次200元、100元。根据社会经济发展和制度可持续发展需要,2015年,城乡居民基本医疗保险学生儿童个人缴费标准为每人每年100元,成年居民个人缴费一类标准为220元,二类标准为150元。

对于享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象、重点优抚对象、重度残疾人等特殊群体,城乡居民医疗保险给予倾斜,个人不缴费,由政府代缴,共有109930困难人群受益。新生儿父母参加本市基本医疗保险的,新生儿出生当年不缴费,享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。2015年政府给予每人每年缴费补贴将不低于360元。

城乡居民基本医疗保险兼顾原城镇居民基本医疗保险和各区县新农合待遇规定,类别包括门诊统筹、门诊慢性病和住院统筹三部分,一个年度内,最高支付限额为20万元。按照一类标准缴费居民和学生儿童在实行基本药物制度的一级医院(社区卫生服务中心、镇卫生院)、其他一级医院、二级医院、三级医院报销比例分别为85%、75%、70%、55%；慢性病病种增加到14种,门诊慢性病和普通门诊统筹政策范围支付比例达到50%左右；按照二类标准缴费的居民待遇水平相应降低5个百分点。城乡居民医疗保险统一执行城镇职工医疗保险“三个目录”和医疗服务管理规定,药品目录较原新型农村合作医疗增加1300多种。

建立基本医疗保险关系转移接续机制,对以往城镇居民和新农合缴费年限进行认同,对原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、现行城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的关系转换也制定了补缴和折算的办法。对于个体灵活就业人员和未实现就业人群可以根据自身经济条件,选择医疗保险保障险种,保证了他们的合法权益,促进人员合理流动,真正实现医疗保险伴随一生、保障一生的目标。

引导合理就医

确保医疗资源充分利用

城乡居民能否享受便捷的就医服务是医疗保险城乡统筹整合成功的关键。为切实推进《办法》顺利实施,让这项政策惠及广大群众,在具体工作中,淄博市首先将扩大城乡居民基本医疗保险定点就医范围作为工作的重中之重,新农合原定点单位按照先纳入后规范的原则,视同为城乡居民基本医疗保险定点单位。全市范围内,城乡居民住院实行自由就医,自由选择定点医疗机构。其次,加大信息投入和程序开发,全市城乡居民定点单位全部实行与经办机构联网结算,参保人住院、门诊慢性病和门诊统筹就医发生医疗费用全部实行即时结算,参保居民只需要垫付个人自付的费用。

引导门诊合理就医。门诊慢性病实行签约服务、限额管理。一个年度内,按照一类标准缴费的城乡居民和学生儿童经鉴定符合慢性病病种的,自行选择一家慢性病定点医院、社区医疗机构和诊所作为本年度内个人门诊慢性病门诊就医医疗机构,社区医疗机构、诊所消费达到规定额度后,需转到定点医院就医。按照二类标准缴费的居民,以户籍所在乡镇,确定镇卫生院为慢性病首诊医疗机构,对于特殊门诊慢性病需在县级医院就医的,由镇卫生院办理转诊手续,发生的医疗费用纳入慢性病报销范围。普通门诊统筹实行签约服务、基层首诊、双向转诊制度。

《办法》确定,在一个年度内,按照一类标准缴费的城乡居民和学生儿童可以自行选择一家社区卫生服务机构、镇卫生院等基层医疗机构作为个人门诊统筹签约医疗机构,发生的医疗费用医疗保险予以报销；按照二类标准缴费的居民,按“小病不出镇、大病不出县”的原则,充分发挥县-镇-村三级农村卫生服务体系作用,门诊就医实行基层首诊,门诊统筹按照参保人户籍所在乡镇,确定镇卫生院为首诊医疗机构,村卫生室委托镇卫生院管理,承担门诊统筹医疗服务功能。

为引导参保人基层就医,淄博市将建立门诊统筹双向转诊机制,乡居民通过门诊统筹签约医疗机构上转到二级、三级医院住院,报销比例分别提高5个百分点、2个百分点。转回继续住院治疗的,报销比例提高5个百分点；进行门诊治疗的,提高10个百分点。

提升经办服务

确保医保工作便捷高效

为了方便群众,淄博市先后投入数百万元,建立统一的城乡医疗保险信息管理网络系统,将参保缴费、就医结算、基金管理、医疗监管等融为一体,实现经办服务网络化、实时化、便捷化。全市城乡居民基本医疗保险实行统一经办流程,淄博市基层人社所承担50多项人力资源和社会保障工作,其中医保包括了五项主要工作,包括城乡居民参保、缴费、结算、慢性病管理以及监督协查。全市人力资源和社会保障一体化系统网络已全部延伸到基层,参保居民不出镇、街道即可办理相关医疗保险业务。

城乡居民基本医疗保险缴费期为每年的10月1月至12月31日缴纳下一年医疗保险费。当年缴费期内出生的新生儿,缴费期延长至次年3月31日。如超过此时间段缴费的,财政补助部分将由个人负担。当年出生的新生儿与低保人员、五保户等特殊群体个人虽不缴费,但应及时办理参保手续,才能享受医疗待遇。学生和儿童由所属学校负责代收代缴工作,农村居民由所属村委会负责代收代缴等工作,其他城乡居民以家庭为单位在户口所在地或居住地街道(镇)人力资源社会保障机构办理参保缴费手续。

为解决多头管理、定点医疗机构结算繁琐问题,淄博市按照市级统筹机制,根据各定点单位参保关系所在区县,由对应经办机构负责一对一与定点单位实行费用结算,定点医疗机构负责与一家经办机构进行医疗费用结算,无需与多家医疗保险经办机构结算。

自《办法》实施以来,全市参保人数达到307万人,覆盖率达到98%以上,门诊就医人次1279360人次,住院待遇享受人数256580人,住院医保政策范围内报销比例达到70%左右。

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