容县医改，未来期待更多突破
核心提示：2010年9月容县成为广西第二批医改试点县，2012年10月28日容县人民医院被定为广西县级公立医院综合改革试点医院。该县在深化医药卫生改革方面进行了大刀阔斧的变革，从城镇到乡村，从医生到护士、村医，从治疗费用到服务质量，这一系列涉及医疗体制改革的众多因素在未来将产生什么样的变化，未来群众看病将是什么样的，记者专程到玉林市的医改试点县——容县进行了深入采访。
走访医改改出新气象
患者：看病不再贵
全面实施基本药物制度，药品降价了！容县在2010年12月15日全面实行基本药物零差率销售，乡镇卫生院执行国家基本药物307种，自治区增补目录196种，共503种；从国家基本用药目录和自治区增补目录198种，所有药品在省级平台实行统一招标采购、统一配送、统一定价。“费用降低了，人们看得起病了。”容县卫生局党组书记岑永江说。2011年，该县基层医疗卫生机构门急诊次均费用比2010年同期下降2.7%，人均住院费用下降13.2%，门急诊人次上升6.7%，住院人次上升0.4%。
好消息继续传来，从2012年9月1日起，容县人民医院、中医院、妇幼保健院所有药品（中药饮品除外）按进货价销售。记者在容县人民医院采访时了解到，该院实行药品零差价后，效果马上凸显出来：9月与8月相比，门诊次均费用从103元下降到87元，降幅15.5%，其中门诊次均药品费用从60.6元下降至48元，降幅20.8%；住院病人出院人均费用从4935元下降至4757元，其中药品费用减少357元，降幅21.5%。
采取措施控制开大处方、滥用药物现象！今后，公立医院将实施基本药物制度和控制费用，将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制目标纳入医院目标管理责任制和绩效考核范围。“我们定期不定期会抽检处方和医嘱，对不合理处方进行公示。”容县人民医院院长杨昭坚说。该院采取加强督导检查，处方与医嘱点评，不合理处方公示，以及对月采购量前20位进行监控管理等措施对超常用药给予封杀或限量采购。医务人员：工作有动力“定岗定编不定人了。”容县卫生局局长何烈琪说，公立医院正在探索人事制度改革，新机制将颠覆编制终身制的做法，医生只有竞争上岗后才享有岗位工资和人事编制的待遇。今后，公立医院将医务人员绩效工资与医疗服务的数量、质量、技术难度、医疗风险、责任大小、成本控制、医德医风、群众满意度等有效挂钩，建立多劳多得、优劳优酬向临床一线的关键岗位以及业务骨干和做出突出贡献人员倾斜，并兼顾公平的绩效分配机制，在调动医务人员工作积极性的同时以优质的医疗服务质量服务患者。同时，今后医院可以按照有关规定并经有关程序，直接聘任中层干部队伍，让有能力的业务骨干充实到中层干部队伍中来。容县人民医院今年率先实现了这一改革，提拔任命了19名新的中层干部充实干部队伍，新队伍出现了年轻化、高学历、高职称的新变化，迈出了改革用人机制的新步伐。
护士的待遇也有望得到进一步提高。容县从2011年11月起提高编外护士薪酬，为她们缴交养老保险、失业保险、住房公积金等社会保险，实现编外护士与在编护士同工同酬。护理工作模式也将进行改革，实行责任制整体护理，招聘增加护理人员，提高护士待遇，使护理服务更加贴近病人、贴近临床，既保障医疗安全，提高服务质量，还能促进医患关系和谐。今后后勤服务队的建立将减少护士外出非护理时间，真正把护士还给病人，提高护理质量和服务满意度。“物资、标本、药品、化验单的收送等后勤工作将交给其他人做。”杨昭坚说道。
“当村医有工资，有养老保险，我们都觉得挺好的。”容县松山镇沙田村的村医陈国柱说，虽然现在的收入比自己开诊所少，但觉得日子还是有奔头，一是有养老保险，退休后的生活有保障；二是工作稳定，工作时间减少了，既能拿工资，也可以照顾家庭；三是村级卫生院实行“一元钱”看病后，大家都看得起病，卫生院的病人就会渐渐多起来，工作就更稳定了。医院没变，但管理更科学了！
今后，公立医院将使用具备电子病历、临床路径管理、电子处方、门急诊挂号、收费管理、财务管理、药房管理、医疗保障结算、医学远处教育和远程会诊等诸多功能的医院信息管理系统，住院病人的长期临床医嘱单、各类病例、病案首页、体温单、护理纪录单、门诊挂号等事务将实现全计算机化处理及存储，可减少医务人员工作量，缩短病人就诊时间。
什么病就按什么程序处理，“如果经过检查诊断是阑尾炎，医生就应根据相应的菜单来用药。”据介绍，该县人民医院临床路径管理试点工作已扩大到全院各临床科室，开展12个专业临床路径，20个病种进入临床路径，完成临床路径病例800多人次，实施临床路径管理的病例费用前后对比下降了3%。
看病也将变得不再难，记者在容县人民医院看到，这里增加了导医、挂号、收费、发药人员，并且实行门诊人流高峰时段弹性排班制，方便病人就医。在容县妇幼保健院，同样对医务人员实行弹性排班，在群众诊病高峰时段加派医务人员，减少群众等候排队时间；同时优化服务流程，对临床科室进行重新布局，增加儿科、新生儿科床位50张，缓解床位紧张问题。品、化验单的收送等后勤工作将交给其他人乡村医疗如何实现看病不贵不难探寻“一元钱”看病惠及农民大众“一元钱看病好！以后农民看得起病了！”在容县松山镇石扶村卫生所，记者遇到村民李剑锋带6岁的李统前来看病，他说到这里看病既方便又实惠。岑永江告诉记者这是在新农合门诊补贴基础上探索的新办法，用普通常见、质优价廉的药物为群众解决常见病、多发病，尽可能减少抗菌药物和激素等价格昂贵药物在临床中的应用，转变用药习惯，为群众提供优质价廉、安全有效的服务，以乡镇卫生服务一体化促进基本公共卫生服务均等化。
今后，“一元钱”看病有望成为农民看病的新模式。为了确保医疗服务质量，卫生部门将从人员、药品及治疗过程加强监督管理，首先，村卫生所医生由镇卫生院直接派驻或招聘，必须持有医生执业资格证才能上岗，确保对患者负责；其次，村医务所的药品全部由镇卫生院配送，镇卫生院药品由县卫生局全部按新农合规定的360多种常规目录药品在玉林市进行统一集中招标采购，实现零差价；另外，在村医务所装上远程视频，实行全程监控，对每位患者的病情和药品配发情况进行详细登记和记录，对疑难病症的患者可转到镇医院治疗。“大系统”建设拓展公卫服务
“他刚才只交一块钱就可以取药回家了，其实结算是一个相当复杂的过程，不过我们已经实现了简化。”岑永江打开电脑告诉记者，一个融新农合管理系统、医院管理系统、基本公共卫生服务信息管理系统、全科医生管理系统、免疫规划管理系统开发应用于一体的“大系统”已经形成，通过这样的区域卫生信息化建设来实现医院管理系统与新农合系统对接，实现新农合出院和门诊统筹即时结报。“电脑化管理更科学、更严密、更快捷！”岑永江接着介绍，医院管理系统与基本公共卫生服务系统对接，能实现门诊住院信息更新与个人健康档案连接，形成动态健康档案；县乡两级通过基本公卫信息系统可实现工作监管、考核、数据统计和决策分析；全科医生系统与新农合系统对接则实现了村医生可通过系统直接向卫生院申请配送药品和报告传染病疫情，卫生院通过系统可对村卫生室药品和村医用药进行监控；免疫规划系统延伸到村级，村医生可根据接种对象的情况及时通知辖区儿童接种。让医改来得更彻底些！憧憬
“这是一项意义重大的民心工程！”岑永江说，医疗体制改革的根本目的就是要解决“看病贵看病难”问题，让普通群众都可以享受优质价廉的医疗服务。容县近年来在改革过程中取得了显著的成效，但也遇到一些问题，希望政府出台相关政策扶持这一改革的成果。扶持政策让医改更完善
“一些问题需要国家出台政策才能真正达到目的。”岑永江说，公立医院是具有公益性质的卫生事业单位，担任着大量的公益性公共卫生服务，今年按自治区统一部署所有药品按进价销售后，医院出现了收入减少，但财政补偿资金尚未落实、资金使用管理不明确等问题，建议政府尽快研究出台对试点医院补偿政策及补偿资金使用管理办法。“目前使用的医疗服务收费价格标准是2005年底实施的，随着医疗技术的发展和新技术项目的开展，综合物价上涨等原因，收费标准中的项目和价格都明显滞后于发展。”杨昭坚说，技术性服务收费明显偏低、人力资源成本过高，不利于调动医务人员的积极性；此外，根据公立医院改革的目标，农村卫生服务体系建设要以县医院为龙头，做到大病不出县，但容县部分县医院的规模、诊疗人次、技术水平等都呈上升趋势，县医院很有必要配备MRI、DSA、LA等大型设备，方便病人就近就医，减少病人到上级大医院就诊等候的时间以及往返食宿费用等，建议放宽对县医院大型医用设备配置条件，合理增加县医院乙类大型设备配置数量，适应医院的发展和病人就诊需求。
何烈琪也指出，政府方面须进一步完善职工医保、城镇居民医保、新农合管理制度，扩大统筹范围、降低资金透支风险，保障政策内报账资金落实到位，确保医院财务正常运行；同时还应建立公共卫生突发事件医疗救助补偿机制，建立流浪人员、孤寡人员、残疾人、五保户等特殊群体的医疗救助补偿机制，减少医院的不良欠费，降低医疗成本。人事体制改革成为关键
“牵涉人事分配制度改革的指导性政策尚未明确”，杨昭坚说，医改成败与医务人员的参与程度密切相关，现在医务人员精神负担重、工作压力大，在制定人事分配制度改革时应充分考虑如何稳定医务人员队伍、其工资福利待遇应与其职业技术要求、承担的风险、劳动强度等相适应，在确保老百姓得实惠的同时充分考虑医务人员的待遇问题；同时医护药技人员所需学历高、成长周期长，建议政府及有关部门能根据医院的发展与工作需要研究出台引进人才、留住人才、稳定专业技术队伍的激励政策。另外，按卫生部相关规定，医院和卫生所都需要增加编制和人员，而岗位设置管理制度和全员聘用制度应结合“老人老办法、新人新办法”及“定编定岗不定人”的管理机制进一步细化，形成具有指导性、实质性、可操作性的医改政策。乡村医疗服务还须健全
“我们以实施基本公共卫生服务项目和村级药品零差率为契机，统一村卫生室在基本公共卫生服务中的基本职责和任务。”岑永江说。该县对村卫生室在药品器械、卫生室财务、卫生室人员调配、村卫生室四个方面都进行统一管理和规范，基本形成了乡村卫生服务一体化管理的模式，但今后仍需进一步完善村卫生室规范化建设和信息网络建设，由于这部分投入较大，基层卫生机构负担较重，建议上级进一步加大投入，确保乡村卫生服务一体化管理取得更大的成效。
“村医养老是个大问题。”容县松山镇卫生院院长莫辉华说，目前乡村医生养老方面是动用他们参加新农保，并购买其他商业保险作为补充，由于容县财力有限，主要是由村医本人出资购买。目前容县有近千名村医，按每人每年缴交养老资金1000元计算，需近百万元资金，为此建议出台政策采取中央和地方政府各按比例承担的方法，由财政为村医缴费，提高村医保障水平，从根本上解决村医养老问题。
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