《广德县城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2015年度）》摘要
据省卫计委《关于做好2015年新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（卫基层秘〔2015〕93号）和《广德县城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2015年度）》（政办〔2015〕55号）文件精神，广德县2015年度大病保险由国元农业保险广德支公司承办，现将补偿方案摘要公布如下：
一、起付线
大病保险补偿起付线标准为1.8万元。
二、大病保险补偿比例
大病保险合规可补偿费用，起付线以上部分实行分段补偿。各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。具体比例按承办保险公司报价为准，但不得低于附表所定的标准。
三、补偿封顶线
参合居民每人大病保险年度补偿的累计最高限额不超过20万元。无他方责任的意外伤害住院大病保险获得补偿的累计最高限额为3万元，无法判定有无他方责任的意外伤害责任住院大病保险获得补偿累计最高限额为2万元。
四、不列入城乡居民医保大病保险合规费用范围
1、城乡居民医保起付标准以下个人自付部分。
2、在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。
3、在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。
4、在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。
5、纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。
6、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
7、《安徽省新农合报销药品目录》规定的目录外药品及单味或复方均不支持的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
8、各类器官、组织移植的器官源和组织源。
9、参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后的费用）。
10、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医疗费用。
11、超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准部分的医疗服务费用。
12、享受城乡居民医保定额补助的住院分娩当次住院发生的医药费用。
13、有责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工商鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国或出境期间发生的一切医药费用；应由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
15、省及广德县城乡居民新型合作医疗实施办法规定的其他不列入补偿范围的医药费用。
五、大病保险补偿方式及程序
（一）大病保险补偿方式。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。
参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
（二）大病保险补偿流程。参合患者先办理合作医疗报销，后办理大病保险报销。
自行购买商业保险大病患者，原则上先办理商业保险再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请合作医疗报销及大病保险报销。
未享受合作医疗基本医疗保险待遇的，不得享受合作医疗大病保险报销待遇。
（三）办理大病保险补偿人员须提供以下材料：
1、参合居民身份证或户口簿原件；
2、合作医疗补偿结算单；
3、住院医药费用发票复印件（加盖原件收存单位公章）；
4、费用清单复印件；
5、出院小结复印件；
6、特殊慢性病患者门诊治疗发生的费用可不提供发票复印件，但必须提供身份证复印件及合作医疗补偿结算单。
参合患者合作医疗大病保险补偿所需材料齐全的，国元保险广德支公司将及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度地方便参合患者办理大病保险补偿。大病保险补偿材料由国元保险公司管理保存、备查。
（四）办理时限。本次补偿办法的补偿有效期为2015年1月1日至2015年12月31日（以入院时间为准），参合居民应在当年办理大病补偿手续，跨年度住院的于次年3月31日之前办理补偿手续，逾期不予受理。
（五）大病保险补偿办理地点。国元保险广德支公司服务大厅（地址：广德县桃州镇桐汭西路89号徽商银行对面；客服电话：0563-6817515）。
国元农业保险股份有限公司
广德支公司
2015年5月13日
附表
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