未经转诊，参保患者降低报销比例
“群众首诊在基层，小病不出乡，大病不出县”的就医格局能否实现？在山东省出台的分级诊疗新政中，明确提出完善分级诊疗服务体系，并通过建立基层签约医疗服务制度、发挥医保对医疗行为的调控引导作用、打通双向转诊渠道等措施，实现“大病不出县”的目标。
建立基层签约医疗服务制度
此前，沂水县试点乡镇卫生院依托被称为“健康守门人”的服务团队，向签约的群众开展“家庭医生式”居民医疗服务，为群众提供健康查体、咨询指导等服务活动。
在山东省出台的分级诊疗新政中，就明确建立基层签约服务制度，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
签约服务包括哪些人群，是否需要居民额外付费？对此，《意见》提出签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人为重点人群，逐步扩展到普通人群。
签约服务费主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。鼓励探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式。到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例不低于65%。
符合规定转诊，可连续计算起付线
在沂水县前期的试点中，因受政策影响，医保对医疗行为的调控引导作用有限，这也影响了基层首诊、双向转诊的实际效果。
而在最新出台的政策中，山东省明确强化医保政策的导向作用。其中，职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到75%以上和70%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。
按照分级诊疗工作要求，及时调整完善不同级别医疗卫生机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，不同级别医疗卫生机构之间的报销比例原则上相差不低于10%。
对未经转诊的参保患者可适当降低医保基金支付比例，引导群众到基层医疗卫生机构看病就医，具体政策由各市根据当地实际制定。
还推进医保支付方式改革，积极探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的按人头打包支付模式，促进医疗联合体内部的双向转诊。明年，力争县级以上公立医院30%以上的出院病例实行按病种付费。到2017年，全面实施以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费的复合付费方式。
向下转诊成重点，形成稳定双向转诊渠道
推行分级诊疗，双向转诊渠道的畅通是其中最重要的环节之一。《意见》明确以畅通向下转诊为重点，充分利用医疗联合体、对口支援等条件，建立绿色通道，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)根据自身情况和地理位置至少与2家以上的二级以上医院签订双向转诊协议。
探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，充分发挥不同举办主体的医疗卫生机构在分工协作机制中的作用。由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊人数年增长率在10%以上。
建立双向转诊沟通机制，各级医疗卫生机构确定职能部门及专人负责双向转诊管理。转诊时，必须征得患者同意并充分尊重自主选择权，按照就近转诊的原则，落实转诊制度，履行转诊程序。
此外，建立不同层级医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。完善预约诊疗服务，推进医疗卫生机构与医保经办机构信息互联互通，鼓励上下级医疗卫生机构间预约转诊。
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