参保人就医不再受病种限制 同时提高弱势群体的医保个人账户金划入金额
□记者王红妮
调整一:不管什么病,都享受门诊医疗报销
在征求意见稿中记者发现,济南市职工医保政策调整最大方面就是实行门诊统筹,这是从无到有的一项制度安排。
所谓门诊统筹,就是把参保人普通门诊发生的医疗费纳入统筹报销范围。参保人不论患什么病,一个医疗年度内在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按政策、按一定比例报销。
济南市拟实行的职工医保门诊统筹政策主要包括三个方面:一是资金筹集。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担,其中个人缴费部分拟按每人每月10元的标准筹集,同时大额医疗补助金缴费标准由原每月4元提高到8元；二是起付线。一个医疗年度内,市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元,二级及一级定点医疗机构700元,定点社区卫生服务机构400元,起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付；三是报销政策。年内最高支付限额2400元,其中统筹基金报销1600元,大额医疗补助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用,市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%,建国前老工人报销比例提高5个百分点。
调整二:门诊统筹看小病,门规看重病
记者了解到,为减轻部分门诊慢性病人个人负担过重的问题,济南市在实行城镇职工基本医疗保险之初即出台了“门诊规定病种”进统筹(即:门规)的政策,门规病种由最初的5种,先后经过4次调整,扩大到目前的35种54个疾病。
实行门诊统筹后,那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹,参保人无需进行鉴定,即可以按照门诊统筹的政策享受待遇。
调整三:向弱势群体倾斜,提高其划账金额
据介绍,医保个人账户金主要来源于个人缴费和单位划入两部分,用于参保人支付门诊看病、药店购药或本人自负的医疗费用。原政策规定,参保人个人缴费全部划入个人账户,单位缴纳的社会统筹金中再划入一部分到个人账户,其中35岁以下划入个人缴费工资的0.8%,35岁至45岁划入1%,45岁至退休划入1.5%；退休人员不缴费,完全从社会统筹金中按其养老金的4%划入个人账户金。
本次征求意见拟调整后的政策为:在职人员继续按原规定执行。退休人员根据年龄段按不高于本人月基本养老金(退休金)的4%,实行“保底封顶”。其中,60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入,最高不超过170元;60周岁至70岁(不含)月划账金额低于60元的按60元划入,最高不超过190元；70周岁至80岁(不含)月划账金额低于70元的按70元划入,最高不超过220元；80周岁至90岁(不含)月划账金额低于80元的按80元划入,最高不超过220元；90周岁及以上月划账金额低于90元的按90元划入,最高不超过220元。政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的,保持原金额不变。
需要注意的是,封顶数额主要参照了省直标准,但政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的,保持原金额不变；“保底”金额不含从账户金中扣除的应缴纳的10元门诊统筹金和8元大额医疗补助金。
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