智能审核系统 助力淮南医保提速高效

本报讯（记者 李舒韵 通讯员 贾世柱）淮南市城镇基本医疗保险制度自2000年设立、运行以来，为保障淮南人民的生命健康发挥了巨大的作用。但长期以来，参保病人就医费用的日常审核及监管一直依靠手工进行，费时费力且事倍功半，长期制约淮南市医保事业的发展。为打破管理瓶颈，开创医保事业新局面，淮南市医保中心大力推进医保智能审核监控系统建设。

医保智能审核监控系统依托的是临床知识库，该知识库中公网与国家卫生部医院管理研究所数年合作基础上，加入了中医中药的中国特色内容后形成了比较权威的临床知识库。市医保中心是在依托此临床知识库基础上，结合国家《药典》、淮南市医保政策、医保三大目录及病种目录等相关资料，一期目标确定了5条违规扣款规则和17条可疑复议规则，并实现了5条违规扣款规则的上线运行。

市医保中心相关负责人表示，医保智能审核的结果准确性，取决于医疗机构上传数据的数据质量，如果定点医疗机构不能准确地上传数据，很可能造成审核结果的漏报、误报，这样不仅对医保基金的审核把关造成困难，也可能对定点医疗机构的正当利益造成损失。因此，在审核规则制定时，医保中心必须对医院上传的数据进行梳理与完善。为了确保质量，医保中心筛选6万多条可疑数据，并从中梳理出1千多条可能影响审核结果的数据，与定点医疗机构一起修正、完善、净化上传数据链，使定点医疗机构输出地数据质量大大提高，为智能审核构建了良好的数据基础。

在前期基础工作的顺利完成的基础上，智能审核系统得以发挥其功能作用。为了确认审核系统的准确性与可操作性，利用智能审核系统对近年的医保数据进行全面模拟审核，共审核单据600万份，发现可能存在问题的单据3.5万份。再进行人工复查，验证其准确性，并在此基础上进一步完善规则，确保了医保智能审核系统的可信可用。

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