合肥基本医保新规2022年1月1日起实施 大病保险将不设封顶线

2022年1月1日起，合肥市将实施新的基本医疗保险政策。近日，合肥市人民政府颁布《合肥市基本医疗保险办法》（合肥市政府令第213号），新规在医疗保障方面有哪些变化？新安晚报、安徽网、大皖新闻记者从合肥市医保局了解到，新规在职工医保、居民医保、大病保险、就医结算等方面都有所升级。

职工医保取消参保户籍限制

在职工医保方面，新规取消了参保户籍限制，灵活就业人员参保不再以合肥市户籍作为参保条件；明确用人单位缴费比例，机关、事业单位、社会团体按6.2%缴费，其他用人单位按6.4%缴费。

同时，将职工医疗救助纳入职工医保。不再单独征收职工医疗救助保险费，统筹基金年度支付限额由6万元调整至30万元。

在即将实施的新规中，合肥建立了职工医保门诊共济保障机制。改进个人账户计入办法，统筹基金不再划入在职职工个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，参保职工的普通门诊医疗费由统筹基金按比例支付。

新规中，还增加补缴医保费的规定，即在合肥市退休并按月领取养老金人员，未纳入职工医保的，可以按规定一次性补缴医保费，享受职工医保待遇。

如果有中断缴费的情况，用人单位中断缴费不超过一个月并按照规定补缴的，参保人员连续享受职工医保待遇。灵活就业人员连续中断缴费不超过三个月的，补齐中断期间的职工医保费后，享受职工医保待遇。

职工个人账户使用范围，在新规中予以明确。即可支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加居民医保的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

在异地就医报销方面，新规明确，对参保人员异地就医未办理备案手续的，由现行的“不予报销”调整为“适当提高医保基金起付标准、降低医保基金支付比例”。

居民医保错过集中缴费可补缴

新规中明确了法定参保义务。凡是合肥市户籍居民、各类学校在校学生等未参加职工医保的人员，应当参加居民医保，实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。在合肥市工作的外籍专家共同生活的配偶及其未成年子女可以参加居民医保。

在新规中，另一大亮点是新增了“等待期”的规定。记者了解到，原来如果错过居民医保集中缴费期，可能要等到第二年才能继续参保，这期间如果看病则无法享受医保待遇。

新规中明确，未在集中参保期参保的相关人员，可以补办参保缴费手续，并按照规定享受居民医保待遇。比如，一周岁以内婴儿自出生之日起三个月内参保缴费的，自出生之日起享受参保年度居民医保待遇；超过三个月参保缴费的，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

另外，动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口以及纳入农村低收入监测人口，当年退役士兵、刑满释放人员，以及停止缴纳职工医保费三个月内的几种情况，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

特别是连续两年以上参加基本医疗保险，未在集中参保期参保缴费的其他人员，在补办参保缴费手续三个月后享受居民医保待遇。

大病保险不设年度支付限额

在大病保险方面，新规明确，参加职工医保、居民医保人员，同步纳入大病保险保障范围，享受待遇时间与其基本医保待遇起止时间一致。

同时，参保人员发生的住院医疗费用、慢特病门诊医疗费用经基本医保报销后，个人自付部分纳入大病保险保障范围。

在起付标准以上、支付限额以下的费用，由大病保险基金按比例支付。年度起付标准按照不超过全市上年度居民人均可支配收入的百分之五十确定。支付比例按照年度累计费用分段确定，最低段支付比例不低于百分之六十。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等国家和省规定的特殊人群的年度起付标准和支付比例适当倾斜。

此外，新规还明确，大病保险不设置支付限额。为了防止医保移民，对在合肥市连续参保不满三年的非本市户籍居民参保人员（不含大学生）设置三十万元的年度支付限额；其他参保人员不设置年度支付限额。

就医结算设医保支付负面清单

新规中明确，参保人员发生的医疗费用报销范围按照国家和省基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录执行。

参保人员使用乙类药品、医用耗材和部分支付类医疗服务项目，由个人先行支付一定比例费用后，纳入医疗保险基金支付。个人先行支付费用比例由合肥市医疗保障行政部门根据国家和安徽省有关规定确定。

此外，合肥还建立了医保基金支付负面清单制度，明确了不纳入医保基金支付的范围。比如，应当从工伤保障基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；在非定点医药机构发生的（急诊、抢救除外）；体育健身、养生保健消费、健康体检等，这些情况产生的费用将不可通过医保报销。

新安晚报安徽网大皖新闻记者吴碧琦

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