用寿险人的激情做好保险扶贫“最后一公里”——太平洋人寿保险参与肥西县基本医保改革纪实

[摘要]太平洋人寿保险参与肥西县基本医保改革纪实

本报讯 （宋杨琛）“我们从8月日接手肥西县县城乡居民医保，到月份就基本将肥西县多万居民的材料等录入系统，完成了专职工作人员与医保中心的无缝对接，目前正在将全县贫困人口建档立册，从而为保险***做好最后一公里。”太平洋人寿保险公司安徽分公司肥西基本医保项目负责人姚峻说，太平洋寿险为何能在肥西做好经办大病医保等业务，拼得就是将保险人的工作激情带到医保经办工作中来，将晨会、夕会和周会“三会”模式运用到医保工作中，才有今天的成效。

一、“肥西模式”凸显太平洋职业化运营经办医保业务

近年来，太平洋保险一直以"做一家负责任的保险公司"为使命，践行社会责任，积极参与多层次医疗保障体系建设，涌现出了“江阴模式”、“晋江模式”、“富阳模式”等多个成功模式。安徽作为首批综合医改试点省，在全国率先提出基本医保经办体制改革。年7月，安徽省财政厅牵头通过招标确定了太平洋寿险安徽分公司等6家商业保险机构的经办资格。

肥西县位于合肥市西南，全国百强县、中部十强县，总人口.万人（年统计数据）。其中，城乡居民基本医疗保险参保人口.万。协议签署后，太平洋保险在借鉴江苏江阴、福建晋江等地成熟的基本医保经办模式的基础上，充分发挥商业保险机构机制灵活、运行高效的优势，迅速启动办公场所的租赁和装修、专职人员的招募和培训工作。短短1个多月完成太平洋保险肥西县城乡居民基本医保服务中心和3个乡镇服务网点的搭建工作，2个月实现完全独立经办。目前，服务人群近万，管理基金规模超过6亿元。

太平洋寿险安徽分公司独立经办肥西县医保改革则走出了特色的县域医保经办模式。该公司在柜面推行“三个五”的服务模式。“三个五”指的是五声、五点、五心。“五声”指的是进门有迎声、出门有送声、咨询有答声、电话问候声、主动询问声；“五点”指的是仪表美一点、微笑甜一点、问候多一点、言语暖一点、业务精一点；五心指的是“有爱心、有耐心、有信心、有专心、有责任心。基本医保服务网点是政府面对老百姓的窗口，太平洋保险高度重视，专门在柜面配备叫号机、饮水机等设备，设置等待区，引导老百姓有序、高效办理报销业务。肥西县一位前来办理报销业务老大爷动情的说，现在政府事事想着老百姓，服务态度越来越好，效率越来越高了。

二、“三会”流程臻美医保经办业务

“我们之所以能在短时间内将医保业务做得有声有色，就是我们吸收了寿险公司的‘三会\’流程。”姚峻介绍，为了将肥西医保业务做成县域特色的模式，他们将保险业务管理的‘三会\’流程全部照搬到医保业务经办服务中心，即早上所有员工必须提前到工作地点，开早会，在早会上每人都要将每天所需要的工作等进行梳理，让工作热情饱满；在当天的晚下班前，又开一次夕会，即将当天遇到的疑案等上报给值班负责人，每周再开一次周会，分析每周遇到的问题讨论解决方案。据介绍，如人力资源管理方面，太平洋保险充分发挥商业保险机构高效的优势。采取晨夕会、周例会、专题培训、以会代训、一人多岗、一岗多能、微信群交流等多种形式，促使专职人员不断总结，快速熟悉政策、提高技能。医院管理方面，实施管理前置。由以前的事后审核转向事中管理，患者住院期间，安排驻院工作人员开展巡查，重点查处挂床住院和不合理用药、不合理治疗、不合理检查等行为。另外，对于因意外伤害原因住院的患者，要第一时间向中心报备，及时安排人员开展前期调查。“三会”的确创造了太平洋寿险肥西医保经办服务中心的奇迹。据了解，太平洋寿险完全独立经办肥西县基本医保项目一个月以来，项目运行稳定、成效凸显。审核人次从1.8万人增加到2.2万人的情况下，工作人员由人减少为人。审核效果方面，据初步统计，跟去年同期相比，核减人次从人增加到人，核减金额从.2万元增加到.万元；意外险案件调查方面，调查发现人次存在第三方责任，核减金额.万元。累计核减金额达余万，商业保险机构经办基本医保降低成本、提质增效的作用显著。

三、肥西模式促成“管办分离”

“我们将医保业务交给太平洋寿险后，我们将大量的精力集中于审核和抽查中，真正达到管办分离效果。”肥西县城乡居民基本医疗保险管理中心办公室主任姚平说；太平洋保险经办基本医保服务后，充分调动专职人员主观能动性，发扬不怕苦、不怕累的精神，推动医保的精细化管理，做到三个“百分之百”：对于异地就医非即时结报案件，在受理后对于药品、诊疗项目等明细百分之百录入审核；对于因意外伤害原因出险的案件，发挥商业保险机构调查优势，百分之百核实有无第三方责任：对于本地就医（含慢特病门诊）即时结报的案件，百分之百审核。

“肥西模式”实施以来，受到各界领导的高度肯定。安徽省现任省委书记李锦斌（时任安徽省省长）、省委常委、常务副省长吴存荣（时任省委常委、合肥市委书记）、省委常委、副省长刘莉等在太平洋保险肥西县调研基本医保工作时，对商业保险机构践行社会责任，勇于尝试，积极探索医改之路给予了高度评价。希望商业保险机构发挥专业优势，加强医疗风险管控，促进基本医保经办管理水平的提高，实现社会管理机制创新，推动政府职能转变。

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