安徽省探索完善新农合“临床路径+按病种付费”机制让农村病人少花钱看好病
■本报记者程茂枝
近日，长丰县义井乡患者严大姐因直肠癌在县医院治疗，共花去18476.28元，执行按病种付费只自付了2771.3元，比按普通住院患者报销少付4677元。严大姐看病 “少花钱”得益于安徽省自2010年开始推行的新农合按病种付费改革。 2014年，安徽省又开展按病种付费与临床路径管理协同推进试点，既节省了农村患者看病支出，又保证了医疗质量。
按固定比例自付费用
严大姐的费用是怎么省下来的？长丰县城乡居民基本医保管理中心相关负责人给记者算了一笔账。 “严大姐18000多元的费用，若按普通住院患者结算，可报销的费用只有13654元，再按85%的比例进行报销，实际报销11000余元，整体的实际报销比例只有60%左右；而按照按病种付费进行结算，直接按总费用的85%左右给予报销，实际报销比例高出了不少，自付费用自然就少了。 ”
对于按病种付费的主要内容，省农合办主任汪和平将其概括为“一定额、两算法”。 “‘一定额\’指每种疾病或疾病诊断组在历史数据分析和谈判基础上确定的平均费用定额；‘两算法\’即新农合基金对病种定额的固定比例付费，患者按照实际医药费用的固定比例付费。 ”汪和平指出，在疾病治疗实际费用与定额一致情况下，医院收支平衡。在实际费用低于平均定额下，医院有结余；反之医院就亏损，“以此引导医院控制费用，减轻病人负担。 ”
路径管理保医疗质量
按病种付费无疑给过快上涨的医疗费用“套上笼头”，保证了新农合基金的安全，大大降低了患者的看病负担。但也有人担心，此举会不会让医疗服务“缩水”，最终损害病人的利益。对此，安徽省也有应对之策。汪和平介绍，要通过临床路径的规范治疗过程，确保医疗机构在不降低服务、不减少治疗的前提下，新农合经办机构与医疗机构通过价格谈判获得一个“批发价”，让利于群众。
何谓临床路径管理？ “就是按病种制订规范化的治疗方案，要求医师按路径施行，规范了医生的一支笔。 ”太和县人民医院副院长孙廷强如是解释。 2014年，太和县人民医院等安徽省6所具有一定信息化基础的县级医院，开展了临床路径管理和按病种付费协同推进示范创建活动。“制定了112个病种的实施性临床路径，各试点医院参考2013年各病种出院人次和住院平均费用，选择50-80个病种作为本院试点病种。 ”汪和平介绍。
两项改革全省全面推广
据省卫计委统计，目前省级医院按病种付费病种已达170组以上，市、县医院按病种付费病种累计达到200组以上。 2015年度，省、市、县级新农合定点医疗机构按病种付费补偿人次占总住院人次的20.61%。监测分析表明，进入路径管理的病种总费用、平均住院日均较未进入路径者减少，有效规范了医护人员的医疗行为，减轻了患者负担。
省卫计委相关负责人介绍，2016年将从6个试点县医院已实施的112个临床路径病种中遴选100个病种在全省全面推广。要求每个试点县域至少确定1所县级医院实施临床路径管理，实施病种不少于50种，力求2017年县级医院70%出院患者实施临床路径管理。与此同时，省卫计委还要求，通过扩大按病种付费的病种数量以及加大推行力度等措施，力争全省新农合按病种付费执行率达到40%的目标。
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