县级公立医院不许加价销售药品后，全州县中医院要求医生少开药多开检查，否则绩效奖金可能变负数“以药养医”落幕，“以检养医”登场？
5月4日下午，全州县中医院门诊走廊里，一些群众等待就医。
今报记者魏碧锋 文/图
病人就医，医生应根据病情，做合理的检查和治疗。不过，全州县中医院的做法却有些特别：有医生反映，自县级公立医院不得加价销售药品后，该院要求他们少开无利润的药品，多开可挣钱的检查化验，达标者有“提成”，不达标者则重罚。为完成任务，有医生不得不把职业操守放在一边；而坚持原则的，月绩效奖金甚至被扣成负数。
对此，全州县中医院负责人承认，该院确有给医生设定“药占比”最高线、检查化验比最低线，并配套奖罚措施。药品取消加成后，医院经营有压力，但考核主要是为了倡导医生合理用药，多利用现代检查设备提高医疗服务水平。
怪象：医生看病不敢开药
今年60多岁的老蒋，家住全州县城，患有高血压的他，常年要吃药控制病情。最近，老蒋发现，他常去的中医院，药越来越难开，有的医生号过脉，量完血压说缺药，有的听说他只来开药，便委婉地建议他去街边药店。
“医院开的药才能报销新农合，去药店只能自掏钱包。”老蒋说，医院的做法让他很不理解。医院本来是看病卖药的，为何打开大门看病，却不给开药？
老蒋的遭遇并非个例。全州县中医院有医护人员300余名，是一家综合性二级甲等医院，每天来此看病的群众络绎不绝。5月4日下午，记者在医院门诊大楼看到，等候看病的人挤满了走廊。记者注意到，一名患者看完病后，没在药房拿药，而是“遵医嘱”自行购药去了。
医生为何不给病人开药？随后，记者找到了当事医生。对方坦言，医院有患者需要的药品，但这几种药的价格太高，不做检查或者治疗“对冲”的话，会增加医生的“药占比”，月底完不成任务就会被扣绩效奖金。
所谓的“药占比”，就是病人在看病过程中，买药的钱占总花费的比例。具体到全州县中医院，抛开其他较少发生的费用，门诊医生药占比=药品收入/（药品收入+检查化验收入），病房医生则是分母里多加一项手术费用。该院规定，“药占比”每超过定额1％，扣罚医生绩效奖金100元；而检查化验收入占比必须达到25％，低于这一比例的也扣钱，超过一定比例则有奖励。
心酸：坚持原则奖金倒贴
一份全州县中医院4月份的考核报表显示，当月，该院不少门诊医生都没有完成药占比定额，扣款从几百元到接近2000元不等，病房医生也有没完成任务而被扣款的情况。
“不少人奖金被扣到只剩几百元，有的甚至被扣成负数。”医生刘明（化名）介绍，他们的收入主要由基本工资和绩效奖金构成，绩效奖金从1000多元至3000多元不等，考核的扣款力度非常大。
采访中，记者接触了该院数名不同科室的医生。据他们介绍，重压之下，现在有的门诊医生接诊，首先考虑的不是如何治病，而是看这种病能不能完成“药占比”；对于已经住院治疗的病患，病房医生每天上班首先不是查房，而是打开电脑核算此前一日的费用，如果“药占比”超标，当天可能会考虑再开一些检查化验。
医生想要提高检查化验比例，降低药占比并非难事。比如说，一个病人手腕脱臼，门诊骨科医生能根据临床判断直接接回去，开点活血化瘀的药品，但为完成任务，医生可以要求拍个五六十元的X光片，也可以做个100元的CR，甚至可以照个接近200元的局部CT。住院病人就更好操作了，比如说一个阑尾炎手术，可以选择普通手术，价格2000元不到，也可以选择腹腔镜手术，价格要5000元。
不过，并非每个医生都愿意如此。几经介绍，记者见到了该院4月绩效奖金被扣成负数的一名医生，对方是医院为数不多的副主任医生之一，有着20多年的从医经历。该医生表示，具体采取何种检查和治疗，应该根据病情和病人的要求，这是一名医生的职业操守，在医患双方信息不对等的情况下，过度检查或过度治疗，都对病人不公平。
“奖金被扣成负数，也要坚持原则？”记者问。“看病时没有过多计算，负数在意料之外。”该副主任医师脱口回答。“如果每个月都这样，还会坚持吗？”记者再次提问。对于这个问题，对方沉思了许久，最终没能做出回答。
质疑：药不挣钱检查来凑
据了解，对于药占比的硬性要求，并非全州县中医院独创。在此前多轮的医改中，国家、省区、市对公立医院的“药占比”均有考核。之前，医院销售药品允许有约15%的加价，医院和医生都可以从中获利，这就是所谓的“以药养医”。破除“以药养医”，解决老百姓看病难、看病贵问题，也是历来医改的核心目标之一。
2015年，我区县级公立医院改革再次加码，自治区政府出台的《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》要求，县级公立医院实行药品零差率销售。通读文件，以往一再强调的“药占比”，已无过多阐述。因为施行药品零差率销售后，从经济利益而言，医院和医生已无滥开药品的动机。
“有钱赚时不严格，现在根本不会滥开药却再三强调。”刘明医生说，多年前该院就实行“药占比”考核，但“药占比”定得高，没完成也不会严厉扣罚。自从去年县级公立医院改革以来，“药占比”定额一降再降，扣罚也越来越严厉。他认为，这种做法的潜台词，无非就是卖药不赚钱，多做检查手术才行。
少开药，多做检查手术，医生和医院实际也是利益共同体。全州县中医院医生的绩效奖金计算办法是（医疗总费用－药费－其他费用）×25％，如果“药占比”等相应指标不达标，绩效可能会被扣成负数，从基本工资里抵扣。通俗而言，医生的绩效奖金直接和检查化验手术费挂钩，和医院按25：75的比例分成，多做多得。
“以前是‘以药养医\’，现在是‘以检养医”。”采访中，该院不少医生都持这样的观点。一些勉强完成任务的医生表示，他们想通过医疗知识和技术获得应有的收入，而不是通过多开药，或者多开化验检查这样灰色的做法。
院方：医院经营压力不小
5月5日，对于给医生设定“药占比”最高线、检查化验比最低线，配套奖罚措施的规定，全州县中医院负责人予以了证实。该负责人称，考核“药占比”是上级主管部门的一贯要求，主要是为了倡导医生合理用药，处罚不是最终目的。而对于提高检查化验比，则是出于现代医学发展的实际情况，以往医生看病，仅是通过望、闻、问、切等手段，如果辅助以现代检查手段，对于病人的诊断和治疗均有好处。
该负责人介绍，目前的考核规定是今年4月开始实施的，方案经过医院领导班子讨论通过，除了定量要求药占比等指标，医院还规定，医生不能拒绝给病人开药，也不能乱开检查化验，造成医疗纠纷的，由当事医生负责。
关于检查化验手术收入，医生与医院分成的说法是否属实？上述负责人表示，医生总业务收入包括挂号费、诊疗费、手术费、材料费、检查费、药费等多项费用，分成比例的说法不严谨，但算法大概可以这么说。绩效奖金的发放，按理应该综合考虑医生各方面的表现，但具体发放只能找个切实可行的算法。
将医生的绩效奖金与检查化验手术直接挂钩，医院是否有经济利益方面的考虑？该负责人坦言，国家对县级公立医院的定位很明确，就是公益性医院。但药品提成取消后，医院也有很多难处，一是要筹措资金发展，二是医院有相当部分非在编人员，需要自行解决待遇问题。
部门：已对此事展开调查
按照国家相关规定，卫生行业有“八不准”，第一条就是医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。我区《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》第27条也规定，严禁给医院科室和医务人员设定创收指标，严禁把医务人员收入与医院的药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。
5月5日上午，记者来到全州县卫生和计划生育局，局领导都外出不在。该局医政和中医药股蒋姓负责人表示，现在很多医院都有类似做法，县中医院有自行决定分配方案的权利，因为该院的具体分配方案没有上报，不是很了解情况。对方让记者留下电话后，表示将尽快反馈。
5月7日晚，记者致电上述负责人了解事件进展，对方表示，该局已要求县中医院提交相关材料，目前调查正在进行中。
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