临床路径何以在县级医院“突围”？

安徽日报 2016-02-01 15:21 大字

安徽省在深化医改综合试点工作中，选取部分县级医院探索“临床路径”管理模式，并将其作为提高基层医疗机构服务能力、推进分级诊疗的重要抓手——

本报记者王慧慧

同一种病，不同医院、不同医生有不同的治疗方法，治疗效果也不尽相同，患者不解，一些医患纠纷由此产生。2010年起，安徽省曾大力推进 “临床路径”管理模式以化解这种局面，但进展缓慢。然而，记者近日在全省首批6家“临床路径”试点县级医院之一的太和县医院采访时发现，这项一度遭遇“搁浅”的制度，在这家基层医院开展得有声有色。

“搁浅”多年，为何在基层医院推行有力？

——规范诊疗行为，最大化地利用医疗资源，降低医疗费用

“临床路径”管理模式，起源于上世纪80年代的美国，如今已被诸多发达国家采用。所谓“临床路径”，是相对于医院普遍施行的“传统路径”而言的，它通过对一个病种制定一套标准化的诊疗模式，遵循相对规范的流程，从而实现“同病同治”。“实施‘临床路径\’，能加强医院资源的管理和利用，加强临床治疗风险控制，在保证医疗质量前提下，缩短患者住院周期，降低医疗费用。”省卫计委主任于德志说。

早在2008年，我国部分城市就开始试点临床路径。 2010年，全省曾确定62家临床路径试点医院。2014年9月，安徽省在信息化建设较好的宁国、太和等6家县级公立医院开展临床路径管理试点。

呼声大，响应热度却一度不高，原因何在？“临床路径就是‘一把手\’工程，院长不重视，很难推下去。担心医院收入减少，是院长最大的顾虑。”太和县医院党委书记、院长唐廷玺说。让他狠下心实施临床路径的动力，源于对当前医患关系的思考，“常接到亲友电话，叮嘱我别给某个病人乱用药、乱检查。医生如此失信于患者，令人痛心。要改变，实施临床路径是好办法。”在他看来，临床路径管理并非诊疗方式的改变，而是医院管理模式发展进步的必然趋势。

太和县医院2014年9月起实施临床路径管理，到2015年，全院已有123个病种实施临床路径。较2014年同期，2015年出院患者增加5%，平均住院日降低0.9天，出院患者次均费用降低12.4%。 “医院总收入确实有所减少，但由于提升了工作效率，狠抓管理降低运行成本，医院毛收入反而增加7.98%。 ”唐廷玺说。

“临床路径更适合于县级医院。 ”业内专家表示，在分级诊疗中，大医院应该定位于救治上转的急危和疑难病症患者，而最基层的乡镇卫生院优质资源短缺，很难保证临床路径的正确实施。

此外，医院信息化建设未及时跟进也是当年“临床路径”实施不顺利的重要原因。 “实行临床路径后，每位病人的检查、用药等要一一记录，我们为此全面更新信息化系统，建立工作模板，‘表单打钩\’的工作方式大大减轻了医护人员工作量。”唐廷玺说。 “以前收治一位新入院病人，各种医嘱和表单工作至少要40分钟，现在最多只要20分钟。”太和县医院肝胆外科主治医师罗来福说。

“临床路径”缘何受到基层患者认可？

——医生用啥药，每天做啥检查、花多少钱，患者不再“两眼一抹黑”

1月27日上午，冬日阳光穿透病房的窗。 60多岁的朱元奎斜靠在太和县医院7楼肝胆外科病床上小憩。因患肝癌，他刚接受了介入手术治疗。 “24日中午住院，26日上午就做了手术。医生给看了治疗方案，吃什么药、花多少钱、住几天院，一清二楚。 ”对于1.5万元左右的总费用，朱元奎很满意。而在实施临床路径前，治同样的病需要2万元左右。

“实施临床路径后，规范了医疗行为，有效控制过度检查和不合理用药现象，自然降低了医疗费用。”太和县医院肝胆外科主任张新亚说。与2014年相比，该科室住院患者次均费用下降17%，住院日缩短2.1天，术前准备日缩短0.6天。

“实行临床路径前，不同医生有不同诊疗方案，费用差距很大，患者问及费用多少、何时能出院等，护士也没法回答。这种‘两眼一抹黑\’的就医体验，也是导致医患关系紧张的重要因素。 ”医院护理部主任张晓荣坦言。实行“临床路径”后，从医生、护士到患者本人，对每天的治疗计划都“心中有数”。 “充分保障患者知情权，主动让其参与治疗过程，让他们病治得放心、钱花得安心，和谐医患关系才能真正建立。 ”省卫计委医政医管处副处长李家龙认为。

患者个体存在差异，统一诊疗方案会不会影响疗效？ “患者是否适合入径管理、入径后是手术还是保守治疗等全部由资深专家评估决定，病情复杂患者、疑难病症患者坚决不入径，治疗中如出现并发症等变异情况，会适时采取‘出径\’处理。 ”张新亚说。在他所在科室，针对10个临床路径病种开发制定了16个治疗文本，即使是同种疾病患者，也会根据各自不同情况选择差异化规范治疗程序，力求实现最佳疗效。

规范的诊疗方案、优化的诊疗流程和透明的诊疗过程，成为取得患者信任的有力“武器”。实施临床路径后，太和县医院的医患纠纷比实施前减少一半，在2015年1.37万例入径患者中，未发生一例医患纠纷。在当地，县域就诊率如今高达92%，远高于全省平均水平。

用药受限制、收入“阳光化”后，如何调动医生积极性？

——保证医护人员利益，严格奖惩制度，帮助提高业务能力

“难以有效调动医护人员积极性，也是以往‘临床路径\’推广难的重要因素。 ”采访中，省卫计委有关部门负责人表示。

“实施‘临床路径\’之初，一些医护人员也曾不理解。”唐廷玺坦言。艰难中前行，首先要保证一线员工利益。为此，医院2015年职工福利支出新增1800万元，人员费用占全院业务支出比例高达34%，比上一年提高9.5个百分点。从2014年9月首批12个科室实施，到当年底所有科室全覆盖，只用了不到3个月。其背后，是一套严格的奖惩管理制度。 “对每一例入径患者，医院给200元奖励，每月一兑现。全院大会上，院长亲自发现金，做得好的科室有五六万元，做得差的只有五六百元。”消化内科主任郭庆涛说。

神经内科年轻的“管床”医生王伟笑言自己是临床路径的直接受益者：“同样的病，资深专家和年轻医生用的是同样的诊疗方案，病人因此对我们这些‘小字辈儿\’没了偏见。重要的是，经过专家论证的临床路径诊疗方案为我们提供了学习样板。 ”

“对于‘临床路径\’管理模式，国家和省里制定的只是框架，具体细节要结合各地实际，在实践中不断完善。”对下一步工作，唐廷玺信心满满。在该院，目前已概括总结出314个病种的临床路径诊疗方案，医院将其制定成册，成为每个科室的必备“指南”。

“建立分级诊疗制度是安徽省当前医改工作的重点和难点。试点结果证明，实施临床路径对于提高县级公立医院医疗治疗质量、控制医药费用不合理增长、改善医患关系有积极意义。今年起，安徽省将有75家县级医院开展临床路径管理，每家医院实施病种数不少于50个，确保基层患者得到合理、高效、廉价治疗。 ”于德志说。

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