从关键环节破解“三医”沉疴 □
■主持人语
新一轮医药卫生体制综合改革实施以来，蚌埠在先期工作滞后、差距较大的不利局面下，积极进取，大胆创新，奋力追赶，不仅弥补了差距，还创出了一些改革亮点，搭建了蚌埠医改的“四梁八柱”，得到了国家、省相关部门肯定和同行认可，承担了多项国家、省医改试点任务。但是，随着医改工作进入攻坚期和深水区，深层次体制机制矛盾的制约作用日益凸显，利益格局调整更加复杂，改革难度不断加大。
党的十九大报告提出了深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系的目标，作为安徽省着力改革和建设的皖北医疗卫生服务中心城市，顶着“全国公立医院综合改革国家级示范城市”的光环，蚌埠在哪些重点领域和关键环节做出了有益探索，取得了哪些积极成效？挺进医改深水区，蚌埠在哪些方面或环节还需要“百尺竿头更进一步”？又将如何针对顽疾沉疴猛下重药？
就以上话题，本周，我们特邀参与并推动蚌埠综合医改的亲历者和研究人员做客本报“党报会客厅”，请他们结合具体工作和个人思考展开交流和讨论。
●医改是一道世界性难题，糅合了医患药多方的综合诉求，需多方发力、综合治理方能见效，不可能一蹴而就。
●冲破行业藩篱，打通政策壁垒，建立医疗、医保和医药之间有效的正向利益调节和均衡机制，真正实现“三医联动”。
刘志军 市医改办负责人
●医疗控费和医院发展并不是一对矛盾体，通过改革医院管理运行机制，不仅能把运行费用控制下来，还能有效增加医院的可用资金。
●医院要在内部考核中强化“红线意识”，强化科室成本核算，压缩非医疗性支出，从制度层面引导科室重视可控成本管理。
郭政新 市第三人民医院院长
●医疗卫生服务的公共产品属性，决定了它必须由政府来主导，而非市场。
●医保基金过去只是分担病人治病的经济风险，今后应更多体现在健康服务和医疗行为的正向激励上。
贾玉勤 市医学会秘书长、《淮海医药》编辑部主任
4月12日，经开区湖滨社区卫生服务中心，“健康小屋”为患者提供健康服务。
4月11日，市深化医药卫生体制改革委员会工作人员在办公室进行医改工作交流。
深度对话
医疗：
让市场化让路公益性
主持人：实践证明，经过多年探索，被称作世界性难题的医改在蚌埠已经探索出一条较具地方特色的医改之路。但从基层患者的信息反馈看，“看病难”、“看病贵”现象依然不同程度存在，这就使得人民群众对综合医改的社会预期产生质疑。
刘志军：如你所言，医改是一道世界性难题，糅合了医患药多方的综合诉求，需多方发力、综合治理方能见效，不可能一蹴而就，各地都在“摸着石头过河”。
近年来，蚌埠以国家公立医院综合改革试点城市建设为契机，主动作为，敢为人先，不断推动公立医院改革深入发展。为了实现阶段性目标，市委、市政府从组织体系、政策体系和责任体系三个维度，开展了一系列工作，比如确立了综合医改的“双组长制”领导体制，制定完善了136个综合医改配套文件，通过签订任务书的方式细化年度重点工作任务、落实责任单位和时间节点。目前，全市累计部署的186项医改工作任务，已经完成174项，一定程度上缓解了资源不足与人民群众多层次医疗卫生和健康需求之间的矛盾。
但客观说，深化医改的成效还远远不能满足群众多层次的健康需求。早前开始对公立医院实施的“取消药品加成”，因后续的政府补偿机制未建立、医疗服务价格调整不及时，使得政策性亏损难以填补，客观为公立医院逐利和“以药养医”提供了空间。同时，由于对基层医疗卫生机构标准化建设重视不够、投入不足，使得分级诊疗服务体系建设举步维艰。此外，受市场化影响，城市社区卫生服务中心(站)普遍存在建设标准不高、服务设施不全、人才资源不足等问题，使得其为群众提供的基层公共卫生服务和基本医疗服务大打折扣，公益性难以显现。还有医保政策的导向问题等等，都是深化医改必须直面的现实问题。
郭政新：医改无论改什么，从社会层面说，都是要解决“看病难”、“看病贵”问题。“看病贵”与体制机制有关，也与医疗机构能否有效控费有关，“看病难”则与医疗事业的发展不充分、资源配置不平衡不合理，医疗机构能否持续优化流程、改善服务有关。
三院在推行医改后，无论从医疗费用的控制还是药耗占比的控制，抑或是对医务人员收入的结构调整方面，都做了大量努力。这里我讲几组数据：三院近三年药品收入占医疗收入的比重(不含中药饮片)从医改前2014年的48.9%，降至2017年的29.16%；药品耗材收入占医院业务收入比重为42.26%，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗卫生材料费为19.91元。2015—2017年三年，门急诊患者人均次药费依次为102元、95元、86元，出院患者人均次药费依次为3362元、2437元、2109元，出院患者人均次费用为9797元、9084元、8713元，而人员经费支出占业务支出的比例逐年提高，2017年为40.35%。三年来，医院净资产增幅28%。也就是说，控费是医院层面能够主动作为的医改担当，也是解决“看病贵”的有力撬动点。而取消药品加成，一方面让医疗控费有了基础，另一方面也让医院迎来改革发展契机。
为什么这么说？我认为，医疗控费和医院发展并不是一对矛盾体。医院发展的当务之急是要充分重视调整包括人员、学科、收入、支出等结构，通过改革医院管理运行机制和内部收支结构，使医务性收入比重提高。这样做，不仅能把总费用控制下来，还能有效增加医院的可用资金，为提高医务人员待遇、保障医院发展提供支撑。
贾玉勤：以解决“看病难”、“看病贵”为近期目标的综合医改，是一项牵动所有老百姓的重大民生工程。身为一名工作了20年的卫生人，我既看到了蚌埠综合医改考评全省第一背后，是城市公立医院开展转换机制和人事薪酬制度改革、分级诊疗制度建设、城市医联体和优质资源下沉等多种积极探索，也感受着基层百姓对健康诉求的不满和无奈。目前，解决“看病贵”问题的药占比的确有所下降，但下降幅度有限，尚不足以将医疗费用降到合理范围。“三明模式”之所以成为全国公立医院改革的范本，就是因为它是以控费为起因，通过降低药品耗材费用和加强成本控制，留出空间用于调整医疗服务价格，使药品耗材收入和服务收入此消彼长。这样做，既形成了合理的医疗服务价格，又不会增加群众就医负担和医保压力。
我认为，医疗卫生服务的公共产品属性，决定了它必须由政府来主导，而非市场，政府一定要实现对公立医院的直接投入。只有实现了政府对公立医院建设、运行、人员费用直接投入，才能改变医疗机构因资本扩张而导致的医疗服务商品化，也只有通过这种方式才能实现“去商品化”。
医药：
让药品回归治病本源
主持人：部分药价虚高、医疗费用不合理增长，长期以来为人民群众所诟病。如何控制医药费用不合理增长，去药价“虚火”，让药品回归治病本源，让老百姓看得起病？
刘志军：一直以来，药品改革都是医改中“难啃的骨头”。药品流通环节多，市场秩序乱，从某种层面说，腐蚀了医生队伍，诱导了大处方、开贵药，推高了药品价格，给国家、社会和群众造成了较大损失。针对这些突出问题，国家出台了“两票制”改革，蚌埠市开展集中带量采购以量换价。今年将巩固扩大集中带量采购成果，探索医疗机构联合采购或跨区域组建采购联盟，进一步合理降低药品价格。采购和配送环节，则运用医保基金支付，封闭运行，切断医院与医药的利益关系。
除了流通推高药价外，掌控着病人用药权的医生，也存在不合理用药、超标准用药、助长不合理医疗费用的诊疗行为。这与医疗机构已经形成的“以药养医”密切相关。为全面破除“以药养医”，今年市里提出，在全面取消药品加成的基础上，公立医院药品销售实行“零差率”，旨在通过药品“零差率”销售让利于民，来体现改革的整体效应。与此同步推进的，是医疗服务价格的调整，探索新增药事服务费，优化医药费用结构，以逐步理顺医疗服务比价关系，使公立医院回归公益、医生回归看病、药品回归治病的功能。
已经实行的用来监管医生用药合理性的“处方点评”制度，就是蚌埠市破解“以药养医”的积极措施。为了防止医院内部“左手”点评“右手”，蚌埠市还专门成立了药事管理质控中心，引入奖惩制度，对点评处方的药师进行有效的激励和制约，促进医疗机构用药管理工作规范化、程序化，促使患者“少花钱、看好病”。
郭政新：身为蚌埠三甲公立医院，我们加强药品采购工作的规范以及对药品使用的管理和督查，现每月药品计划全部通过省医药集中采购平台进行采购，药采流程全部符合“两票制”的相关规定。同时，强化合理用药管理，加强对高档药、没有明显用药指标的不合理用药严加控制。
当前医改进入深水区，作为公立医院要在内部考核中强化“红线意识”，包括科室药占比、耗材占比、患者次均费用等核心指标都要与绩效管理密切挂钩。同时具体到科室层面，规范支出很关键，一定要强化科室成本核算，压缩非医疗性支出，从制度层面引导科室重视可控成本管理。
在这方面，三院将药占比指标及抗菌药物使用指标纳入临床科室绩效考核内容，坚持一月一考核；实施重点药品用量动态监测和超常预警制度，每月公示全院销售金额前10位抗生素类、前20位非抗生素类、12种三院在用的省重点监测药品的用量及科室分布。公示各临床科室抗菌药物使用率、使用强度等指标。对销售金额前20位药品进行用药合理性调查与分析，对销售金额排名居前的药物，尤其是辅助用药采取停用或限量使用等措施。到目前，我院先后叫停了56种超高用量的临床辅助药品，让更多的患者享受到医保惠民的政策红利，减轻看病负担。
贾玉勤：药价虚高、耗材虚高，这些都是表面现象，通过改革药品、耗材采购配送，让患者与药企、与医院结成利益共同体，达到各取所需的目的。
实际上，药价虚高与廉价药品无法采购现象长期并存。为什么呢？因为其中掺杂了一些存在于药品供给侧与需求侧之间的市场化运作的痕迹。如今，站在政府主导和市场主导的交叉路口，新医改选择了前者。无论是腾笼换鸟的公立医院改革和医联体的推广，还是“两票制”的药品流通制度改革，基本上体现的都是以政策干预调节加强对各个环节的控制，从而规范和约束医疗领域各个角色的行为。将药品供应保障制度和综合监管制度作为重点内容的“十三五”医改规划，就很好地体现了政府的主体责任。
医保：
让基金杠杆撬动“三医联改”
主持人：检验改革成效，关键看百姓感受，让百姓体会到获得感。作为推动纵深医改的“主攻手”和第一担当，医保的功能作用应该如何科学调配？
刘志军：在深化医改中，医保处于核心地位，不仅调控着医院医疗服务行为，也调控着患者就医行为。医保改革是综合医改的“牛鼻子”，如果医保不深度变革，不统筹好参保基金的使用和流向，不发挥好医保基金的政策引导功能和经济杠杆功能，医改深层次的问题就永远解决不了。
当前，医保政策不统一，参保对象待遇不统一，我认为这是全民医保时代的一种新的社会不公平。如何破除这种不公平现象，发挥医保基金的杠杆作用，各个层面都在积极探索。作为一名有着多年工作经历的“医改人”，我认为未来的医改工作势必要加入利益博弈的环节：冲破行业藩篱，打通政策壁垒，建立医疗、医保和医药之间有效的正向利益调节和均衡机制，通过“三医”真正联动，使公平均等、提标扩面、正向激励、群众受惠等医保改革工作目标得以实现。
去年10月，省委、省政府将蚌埠确定为全省医保管理体制改革三个试点城市之一，从某种层面说，为蚌埠在医保体制改革上先行先试提供了战略机遇。现在，市里已经高规格设置了医改委，组建了市医改办(市医疗保障局)、市医疗保障基金管理中心，将分散在发改、财政、卫计、人社、民政等部门的医保职能进行充分整合。今年，市医改办围绕医改和医保体制改革明确了60项重点工作任务，接下来，实施“六统一”统筹推进城乡医保制度并轨、引导商业保险机构参与基本医保经办服务试点、以医保支付方式变革为支撑，提高医保基金使用绩效，统筹医保经办信息化建设，都是检验医保改革实效的具体抓手。
郭政新：医保基金支付方式改革既是医疗保障制度改革的重头戏，同时也是公立医院改革的有效补偿渠道之一。一方面，付费方式改革有按病种付费、按人头付费、按床日付费、分层分级设置自费比例、医疗保险由“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变等多种形式，其目标是改变单一按项目收费付费的原有陈旧模式，促进医院合理诊疗合理收费，合理控制医疗费用过快增长，引导患者下沉、合理分流、双向转诊、分级诊疗等等。但无论是按病种付费还是按人头付费等形式，新的付费方式都需要界定供方医院在成本控制上的责任与风险分担，从机制上促使医院加强成本意识，推进成本管理，走质量内涵型道路。个人认为，合理控制医疗费用过快增长一定是国家和政府改革的重点，因此医保付费方式的变革一定会给医院管理带来新的挑战和理念的彻底变化。
另一方面，药品零差率后，必然带来药品费用支出的降低，也相应增加了医保基金的可用额度，同等基金数额下总盘的效用得到放大，医保基金的有效调节将成为医疗机构完善补偿机制的重要渠道之一。因此，要充分重视、密切结合公立医院改革合理设计医疗保障支付体系，不断探索并完善医保结算方式的变革，并把医疗保险模式的变革与有效补偿医院运行费用有机结合。作为公立医院，一定要认清形势，变挑战为机遇。
贾玉勤：医保改革涉及到的内容，包括省级统筹、异地就医的费用结算、支付方式改革、大病保障，以及不同基本保险制度的整合。这其中，支付方式改革是重中之重。
个人认为，大力推进医保支付方式改革，要从规范医保支付范围和标准、落实临床路径管理着手，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并适时启动按疾病诊断相关分组付费试点工作，实行医联体、医共体内医保基金按人头总额预付，探索按床日付费、日间手术按病种付费等支付方式改革。
另外我想说的是，过去，医保基金只是用来分担病人治病的经济风险，今后，应侧重发挥医保基金的防病功能，建立医保基金、基本公卫经费和个人支付相结合的家庭医生签约付费机制，制定履约服务包和责任体系，履约服务费用纳入医保基金统筹。此外，还要考虑建立“结余留用”机制，将医保基金更多地体现在健康服务和医疗行为的正向激励上。
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