看大数据如何遏制不合规医疗
男患者医保账单暗藏“胎心监护”欲蒙混过关——
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近日，20多岁的男青年李某因病入住眉山市仁寿县某医院。令人惊讶的是，医保部门在审核其住院账单时发现，检查项目里赫然排列着“产前常规检查”“阴道分泌物检查”“胎心监护”等只有女性患者才能发生的项目！
这张“阴阳颠倒”的账单，是被有着医保基金守护“鹰眼”之称的智能审核系统揪出来的。
两个月前，眉山市医保局正式启用智能审核系统，对医保报销单据进行审核。这套系统一改过去医保审核依赖人工抽查的粗放式审核现状，实现了对所有医疗单据100%无死角精细审核。通过对数以万计医疗费用单据的全面审核，一些定点医疗机构重复用药、套餐式检查、违反年龄性别限制用药等不合规诊疗行为得到有效遏制，医保基金安全得到有效保护。
医保基金安全，事关每个参保群众切身利益。相对于构建完善的医保监管体系而言，大数据时代对医保基金的智能审核，则是其重要而不可或缺的一环。
记者从人社厅了解到，除眉山以外，成都、资阳、乐山、攀枝花、遂宁等市以及省本级职工医保，已经陆续实现医保基金智能审核监管。
□本报记者 刘春华
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在大数据面前人工抽查审核犹如“小儿科”
汪老汉在眉山市某卫生院住院的医保报销单据被智能审核系统发现两处违规：一处是医生直接使用“注射用多索茶碱”医保二线用药，违反阶梯用药规则，如需报销需要医生提供用药依据；二是汪老汉明明是男性，但他的检查项目里却出现了专限女性患者使用的“阴道冲洗”项目……
70多岁的廖婆婆住进仁寿某医院，医生开出了“盐酸溴己新片”与“盐酸氨溴索口服溶液”两种药。这两种药均为同粘痰溶解药，按照医保报销“同一分类项下药物不得叠加使用”的规定，属于重复用药。更令人费解的是，医院传送给医保部门的医疗单据显示，廖婆婆出院两天后，还在产生各种医疗费用……
限性别检查、重复用药、超剂量用药……智能审核系统试运行以来曝光出的种种不合规医疗行为，让眉山市医保局局长陈建明深感当前形势下推进医保智能审核的迫切和重要。
截至目前，眉山市定点医疗医院、诊所、药店达2000余家。随着医保参保面扩大，享受待遇人群猛增，定点医疗机构越来越多，医保监管力量不足、监管手段落后的劣势日益显现。去年9月，眉山市医保局开始试运行医保智能审核系统，并于今年4月正式运行，探索通过对定点医疗机构医疗服务的智能监管，加强防控医保基金风险。
“过去医保基金风险防控主要是人工抽查审核，抽查比例在20%以内。智能监管改变了这一状况。”陈建明介绍，由智能审核系统依据审核规则，可以实现对定点医疗机构、定点药店上传的与医保相关的结算数据进行100%审核，主要包括药品、诊疗项目、检查项目、医用材料、诊疗行为等内容，实现医保审核工作标准化、智能化、精细化，促进医保基金更加规范合理使用。
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智能审核医保报销单好处绝不仅仅是省钱
在陈建明脑海里，有两组数据记忆深刻：一组是去年9月试运行期间，智能审核系统对当年2-9月医疗单据进行审核，发现违规经费占医保总经费的2.5%，到今年1-3月，这个数字已下降到1.9%。另一组是今年5月和4月审核数据的比较，5月医保违规人次比4月减少1284人次，减少12%；医保违规金额减少40%；可疑可申诉项减少31%。
陈建明认为，“违规数据一再缩小，其背后是医院管理和医生自身的规范。”
眉山市人民医院医保科长张绍忠赞同陈建明的观点。他坦言，智能审核正式运行后，眉山市中医医院也曾因违规被医保部门扣费，这让医院感到必须进一步规范制度管理、进一步规范医生临床诊疗服务。
但在陈建明看来，智能审核系统的好处，并不局限于规范医院管理和规范医生临床诊疗用药习惯。“它还实现了医保基金的精细化管理，促进基金有效合理使用。对患者也有好处。本来吃两盒药可以治好的病，给你开三盒，你吃不吃？不吃怕病不好，吃多了对身体健康更不好。”
尽管智能审核的好处显而易见，但医生们尤其是科室主任接受起来并不容易，这也成为智能审核系统在医疗机构推行的最大阻力。陈建明认为，除利益驱动外，也和医生平时的用药习惯有关。
为了能够有效推行智能审核，眉山市医保局将原本设置的28个审核规则分批上线，“要给医院和医生一个适应的过程，最后才能实现全面推行的目标。”
但处于医疗服务一线的医生们认为，智能审核系统也有需要改进的地方，比如药品目录的标准，需要有权限的上级主管部门及时作出调整。
智能审核系统上线运行不久，一份情况反映摆到张绍忠的案头。医生们在这份情况反映中写道，智能审核系统在划分阶梯用药标准时，依据的是《2010版四川省医保药品目录》，这个目录中规定的二线用药格拉司琼、托烷司琼等药品，因其在肿瘤病人化疗时良好的止吐效果，在临床上常当一线药物使用。但在《2010版四川省医保药品目录》中，这些药全被划为二线药，一线药只有胃复安，这种药服下后病人会因毒副作用身体发僵、呕吐。医生们认为，医学发展日新月异，智能审核系统采用的药品目录标准滞后，医保部门应及时调整标准，以减轻肿瘤病人化疗副作用，改善病人生活质量。
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精准规范不合规诊疗行为这只是开始
陈建明介绍，医保智能审核只是医疗服务结束后的监管，目前眉山正在开发医保智能监控系统，这个系统能够实现对病人就诊、医生开方的实时动态监管。“比如一个医生在开药时，如果他的处方出现了超剂量用药或超年龄性别用药，系统会弹出信息，对医生进行提醒。”这个系统预计在今年9月投入使用，有助于实现医保部门对医院的医疗行为进行事前、事中监管和预警。
省医保局副局长魏顺认为，随着医保参保面的扩大，城乡医保制度逐步整合以及定点医疗机构的增多，利用计算机技术对医疗服务全过程进行智能监管，利用大数据分析对比，规范定点医疗机构和医生的不合规行为，是医保监管的大趋势。
但对于守护医保基金的安全而言，仅靠智能监管这种单一的方式还不够。“医保基金监管应该是一个立体体系”，陈建明介绍，在眉山，这个体系由驻院代表、智能审核以及专项检查构成。驻院代表通过日常巡查解决医保患者真实性，智能审核监督医疗机构和医生服务的规范性，而专项检查则解决医保争议中的专业性。
完整的医保监管体系，让眉山定点医疗机构滥用医保金的现象得到有效遏制。一些管理不善、定位不清的医疗机构因此病源减少，经营越来越难，但规范的医疗机构的病源反而增加。
曾经有一位医院院长给陈建明发短信，抱怨“驻院代表检查太严格，医院都活不下去了”。但在陈建明看来，“活不下去并不是因为驻院代表检查严格，恰恰是因为医院自身管理不规范，所以当它失去了不合理医保基金来源，自身利润和生存自然受到影响。”
陈建明说，将来，凭着智能监管系统大数据分析结果，驻院代表会对有疑点的医疗机构进行针对性更强、标准更严格的检查，为医保基金编织起更加严密的“防护网”。
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