7月起实行的统一城乡居民医保制度,对广大医疗保险参保者来说,医疗报销待遇是最为关注的事情。而新规在医疗待遇中有较大的调整,总体上提高了报销比例,参保对象能够享受
参保人员门诊特殊慢性病由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。
记者注意到,整合后的门诊特殊慢性病种类,比以往两种制度有所增加。玉林市社保局相关负责人介绍,原城镇居民医保的门诊特殊慢性病种类为21种,整合后共有29种,增加了肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症。
新规中,门诊特殊慢性病实行基金年度限额支付,各病种限额在2000元~3万元。市社保局相关负责人表示,门诊特殊慢性病医疗费报销总体提高了,在原城镇居民医保政策中,不区分医疗机构级别,由统筹基金支付60%,个人支付40%,新规则按分级别报销,提高比例,如图。
在确保基金收支平衡的前提下,对慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病可以适当提高年度基金限额支付的额度、报销比例。
住院最高可报销90%
“参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,报销比例相应提高了5%~10%。”市社保局工作人员告诉记者,除此之外,家庭病床管理起付标准总体上也降低了,参保人员在三、二、一级及以下定点医疗机构建立的家庭病床,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元。
在原城镇居民医保中,年内第一次住院,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。
如此看来,新规执行后,住院的参保人员可以报销更多的费用。
异地就医记得备案
参保人员在统筹地区外自治区内、自治区外住院治疗的,符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销:
参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%、10%;未经同意转院的,基金报销比例分别降低15%、20%。
长期(3个月以上)跨统筹地区异地居住,经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的,按参保地住院治疗报销比例执行;未经备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。
短期(3个月以内)跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的,在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的,按参保地住院治疗报销比例执行;逾期或未备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。
生育待遇提高
参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。在统筹地区外门诊发生相关生育的医疗费门诊医疗统筹不予支付,在统筹地区外住院发生生育、产科并发症等医疗费按新规异地住院就医的规定执行。参保人员发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
记者了解到,目前居民医保参保人员生育待遇实行定额支付,顺产统筹基金支付1000元、难产统筹基金支付1500元。新规执行后,按照异地住院比例报销,生育医疗待遇从定额到按比例报销,报销额度将大幅提高。
对贫困参保对象给予再报销
记者注意到,统一的城乡居民医保制度,体现了更浓的人性化关怀,对于困难的参保对象,给予更多的帮助。如参保的城乡居民困难、特殊人群患重病、大病(含门诊特殊慢性病)、原新农合农村重大疾病(包括城镇居民),参保年度内经基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助报销后,其余的医疗费(不含自费药品及自费项目)个人负担重、影响基本生活的,统筹地区可以使用当年基金结余大于5%以上的部分给予不高于40%的再报销。对个人负担重的界定、再报销比例、具体管理办法,由统筹地区人力资源和社会保障行政部门根据当地实际情况另行制定。
此外,对建档立卡贫困人口参保人员,无论是治疗门诊特殊慢性病还是住院治疗的,在原来医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
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