做好医保基金监管 守好人民“救命钱”
2013年11月5日下午，市中级人民法院对李某等23名被告人骗取206万余元医疗保险金的特大医疗保险诈骗案公开宣判，主犯李某因犯诈骗罪被判处有期徒刑13年。
“欺诈骗取医保基金行为是触犯刑法的犯罪行为，四川省对涉嫌医疗保险欺诈案件的立案标准为五千元。”市医保局工作人员介绍。
那么，关于欺诈骗取医保的相关法律有哪些？今天，我们就和大家一起来聊一聊。
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问：哪些法律对欺诈骗取医保违法行为进行了明确？
市医保局工作人员：《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》以及川高法〔2011〕536号文件、川人社办发〔2015〕99号文件都对欺诈骗取医保违法行为和量刑进行了明确。
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”。
第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款”。
第九十四条“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任”。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为”。
第二百六十六条“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产”。
根据省高院、省检察院《关于确定四川省诈骗罪具体数额执行标准的通知》（川高法〔2011〕536号），诈骗公私财物价值五千元以上的，为“数额较大”；诈骗公私财物价值五万元以上的，为“数额巨大”；诈骗公私财物价值五十万元以上的，为“数额特别巨大”。
省人社厅《关于切实做好四川省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（川人社办发〔2015〕99号）规定，涉及金额五千元以上的涉嫌社会保险欺诈案件的移送同级公安机关。
问：李某等人特大医疗保险诈骗案是如何发现的，量刑情况如何？
市医保局工作人员：李某等23人以非法占有为目的，虚构自己或他人住院治疗的事实，伪造住院病历及住院证明，从2011年1月至2012年11月，先后25次骗取国家医疗保险基金共计2063102.46元，在2012年11月以同样方式向荥经县医疗保险管理局申报9.1万余元医保基金时，被核查发现所提供材料系伪造而案发。
李某等被告人的行为构成诈骗罪，其中李某参与诈骗金额147万余元，王某参与诈骗金额75万余元，属数额特别巨大。共同犯罪中，李某系主犯，其余被告人属从犯。根据各被告人诈骗的金额、在共同犯罪中的地位、作用等情节，法院以诈骗罪判处李某有期徒刑13年，王某等5名被告人3年至9年不等的有期徒刑。另有14名被告人被判缓刑，3名被告人被判免予刑事处罚。
问：骗取医保基金的行为有哪些？
市医保局工作人员：骗取医保基金的行为包含涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为；涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为；涉及参保人员的欺诈骗保行为；涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为；其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
问：这些欺诈骗保行为，具体表现有哪些？
市医保局工作人员：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金的；为非定点医药机构提供刷卡服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
涉及参保人员的欺诈骗保行为有：伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为；其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
问：雅安还发生过类似的案件吗？
市医保局工作人员：发生过，之前市医保局就通报过一例石棉县原医疗保险管理局出纳杨某贪污医保基金案。经查，2017年12月至2019年3月，石棉县原医疗保险管理局出纳杨某先后40次以支付“基本医疗”“职工医疗”等名义挪用公款350万元。其中100万余元用于网络游戏。
最终，石棉县纪委监委给予杨某开除党籍、开除公职处分；石棉县人民法院依法以贪污罪判处杨某有期徒刑11年，并处罚金80万元，其违法所得予以追缴。
问：这些案例，带来了哪些启示？
市医保局工作人员：医保基金是人民群众的“救命钱”，一分一厘都必须用于参保人的医疗保障。全市医疗保障部门对欺诈骗保查处态度坚决，对损失浪费监管驰而不息，基金“红线”“禁区”擅闯必查、违规必究、涉罪必移。全市医疗保障系统、各定点医药机构要从通报案例中深刻吸取教训，举一反三，不断增强法治意识，强化内部管控，树立禁区红线意识，加强医保基金管理，提高医保基金使用效率，确保医保基金使用真实合法效率。
另外，《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（医保办发〔2018〕22号）已经下发，我们鼓励大家对欺诈骗取医保的违法行为进行举报。
雅安日报记者 周代庆
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