共建共享为生命保驾护航 —咸阳市推进西咸就医结算零障碍工作纪实

本报记者 薛璐 唐芸 实习生 李蒙蒙

在全省率先实现异地就医即时结算

医保大厅经办窗口方便服务。

市医保中心工作人员深入医疗机构检查。

市人力资源保障局现场解答群众疑问。

核心提示：

今天，咸阳参保人可在行政辖区内的400多家定点医院、药店实现持卡即时结算，并与西安27家定点医疗机构实现了双向异地就医，这为从根本上解决百姓“看病难、看病贵”提供了广阔的平台。西安——咸阳两地医疗资源的共享，不仅是推进共建大西安的一个里程碑，更是咸阳人充分享受医疗改革成果的具体表现。那么未来，咸阳人是否可以享受到更大化的医疗资源实现跨省就医，在北京、上海、广州、甚或更为优越的医疗资源区域？无疑，这将为进一步地深化改革和资源共享提出了一个新的课题。

县级统筹下，出现同城不同区（县）

跨地区就医弊端

1997年，咸阳市成为全国城镇职工基本医疗保险制度改革扩大试点城市之一，正式启动城镇职工县级统筹基本医疗保险。能作为一个改革的先驱，其政策的优越性和倾斜性是无法比拟的，这在一定程度上缓解了许多人“看病难、看病贵”的问题。

破冰之旅，由此开始。

但县级统筹下的医保弊端开始显现，曾经有人做过比方：秦、渭只有一条街道之隔，两区算异地就医；长武人到咸阳算异地就医；秦都区的到彬县算异地就医……

“近在咫尺却开具转院证明，尤其在转到咸阳定点医院就诊后，医保报销比例要比在自己本地统筹下降15个百分点左右，这既增加了手续的繁琐，又使就医者没有充分享受成果。”市人社局医保科科长李青咸说。

打破区域之间的医保壁垒，成为推进和深化改革的必然。

民生问题无小事。市委、市政府意识到这一问题，并立即组织进行调查研究，寻求解决之方。同时，市医保中心也开始积极着手，准备再一次扬帆启航。

2009年底，《咸阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》出台，改革的步伐再次推进！

“我们用一年的时间将各县市区分布数据整合到统一的集中式资源数据库中，这些人员信息的合并与整理为职工市级统筹做好了前期准备，才让医保接下来的工作展开更顺畅一些。”市医保中心网络信息科科长张晓璐回忆。

2010年1月1日咸阳市职工医保市级统筹工作才正式展开实质性业务办理，实现了统一政策制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一定点管理的“六统一”。

这标志着咸阳职工医保实现了市级层面管理和办理的全面铺开！

统筹管理层面的提升，带来的是医保普惠面的扩大，而这一切，如涓涓溪流滋润着人们的心田。

据统计，2010年咸阳市参保1037357人，其中城镇职工参保541107人，城镇居民登记参保496250人。至此，同城不能跨区持卡就医的现状得以打破，让100多万参保职工和居民也在咸阳行政辖区内实现了方便就医。

市级统筹出台，

解决了一大批人“看病难、贵问题”

改革不是一蹴而就，它所要面对的是一个又一个问题。

事实上，这些问题接踵而至。

2011年，咸阳市参保1140844人，其中城镇职工参保603136人，城镇居民登记参保537708人；2012年，咸阳市参保1261624人，其中城镇职工参保627571人，城镇居民登记参保634053人。参保人群的直线上升，也让诸多问题开始显现。

随着参保职工人群基数的不断扩大，交通的便利发展、信息的高速发达，西安医疗资源优势愈发明显，越来越多的人选择前往西安就医。此时此刻，特别是在西安大型医疗机构就医人员报销时需跑腿、垫支的麻烦与在市内就医直接报销结算的便利流程对比便愈发明显。

“三原离西安很近，西安的医疗资源又的确比我们市优越，所以我当时就转去西安住院了，但是没想到后来报销时麻烦来了，费时又费事。”原本是三原人，现在退休与儿子住在咸阳的宁治国对记者说。

和宁治国一样遇到同样问题的，不止一个、两个人。跨地区就医所花费的转诊路费以及其他费用，在一定程度上造成了咸阳职工的经济负担，此刻，咸阳人对在西安定点医疗机构就医能够实时结算的需求已经越来越急迫。

面对这些，市医保中心又开始积极与省医保中心沟通，如今，这项惠民、利民的政策——西安、咸阳异地就医即时结算，已然出台，但在政策背后，却伴随着许许多多不为外人所知的努力与艰辛。

曾参与编码对比的网络信息科工作人员张戈告诉记者，“首先，我们必须要做大量的比对工作，因为咸阳医保内容的诊疗项目、服务设施以及编码都是跟省上有所区别，从统计到分析再到录入，每一个步骤都需要耐心去做，那时候我们时常加班，就想着尽快把这个事做好，也没想其他的……”

“每个地市的医保政策不同，使用的医保结算系统也不同，宝鸡有宝鸡的，安康是安康的，对于市外的定点医疗机构来说，就得有一个现成的经过整合的医保结算系统供它们直接使用，以便提高医院结算效率”，张晓璐补充。

一谈到异地就医即时结算的前期工作，当时的参与人似乎有说不尽的话，张戈激动且不无感慨地说道，“当时我们行政、经办、信息等一切相关部门都投入到这项工作中，开会讨论、宣传动员、培训学习像家常便饭一样的事情……”

2011年1月1日，西安、咸阳“一卡通”正式启用，也就是说，咸阳的参保职工在办理完转院手续，只要在西安的医疗机构出示自己的医疗保险卡，出院时就可以在就医的医疗机构直接进行结算，避免了跑腿、垫支问题。

据统计，实行异地就医即时结算前，咸阳市转诊、转院参保职工人均住院费用2.4万元，实行异地就医即时结算后，咸阳市参保职工异地就医即时结算人均医疗费用为1.95万元，较之前明显降低了24个百分点，减轻了参保职工个人负担，真正推进了为民办实事的工作实效。

跨地区就医解决了，结算方式不合理接踵而至

“在2010年的时候我因为得了糖尿病去西安交通大学第一附属医院住院，当时医生检查出我不仅患有糖尿病并且伴随多种并发症，但是按照当时的医保报销方式以病种来结算，我花一万块钱跟花十万块钱报销的钱数都是一样的，所以最后是以糖尿病这一病种来结算的。”下岗职工刘娟娟告诉记者。

而另外一位因患有白血病在陕西省人民医院就医的辛科文，却是享受到了以项目结算方式来报销医药费用，他用一个简单的加法来阐述项目结算，即自己花的钱+医保报销=项目结算，“我是去年在陕西省人民医院住院的，当时医保总花费是25万多元，后来医保报销了将近20万元。”

项目结算较之病种结算最大的好处就是对于那些转诊西安的人，尤其是大病、并发症多的，报销比例更大了。

实际上，在开展异地就医即时结算前，咸阳市对异地人员发生的医疗费采取病种结算和据实结算相结合的结算方式，异地就医即时结算如采用就医地医保政策执行，就可能出现定额结算，会降低异地人员的医疗待遇。

对此，张晓璐说，市医保中心与省医保中心沟通后才确定了不改变目前医疗保险政策、不改变目前医疗保险待遇、不改变现行医疗保险信息系统的结算模式，即‘参保地待遇，就医地管理\’——也就是说，咸阳市参保职工在西安定点医疗机构就医时的就医流程、入院登记、审核结算操作等就医管理按省医保中心相关规定执行，基本医疗保险待遇及费用支付标准按咸阳市医疗保险相关规定执行。

数据显示，2011年，咸阳市转诊转院参保职工在西安12家定点医院即时结算3917人次，医疗总费用7649万元，符合医保政策规定费用5698万元，统筹基金支付4330万元。到2012年时，咸阳市转诊转院参保职工异地即时结算5810人次，医疗总费用11809万元，符合医保政策规定费用8934万元，统筹基金支付6766万元；异地安置在西安参保职工即时结算212人次，医疗总费用334万元，符合医保政策规定费用225万元，统筹基金支付146万元。咸阳市转诊转院参保职工医保政策范围内平均报销比例为76%，总费用平均报销比例为57%；异地安置参保职工医保政策范围内平均报销比例为65%，总费用平均报销比例为44%。从这过半的报销比例、直观的数字就可以看出，异地就医的的确确较好地保障了咸阳市参保职工的医疗待遇。

异地就医西咸“一卡通”的正式启用在很大程度上缓解了参保职工的“看病难”问题；告别病种结算，迎来项目结算，又为参保职工中很大一部分人解决了“看病贵”的问题。而这一个又一个问题的缓解与解决都是市医保中心在与省医保中心不断探索、创新、实践的结果，这是一套有着咸阳本土特色的统筹管理模式。

同时，咸阳市城镇职工医疗保险异地就医即时结算工作的先行先试，也为实现全省范围内异地就医即时结算提供了解决思路，进行了有益的探索和尝试。

医疗资源共享了，异地医疗机构该如何监管？

2012年咸阳市又将安置在西安的退休人员，长期外派在西安办事处的人员也纳入到西安、咸阳“一卡通”业务范畴之内，实现了咸阳市市外（西安地区）“一卡通”的人群全覆盖。

2013年咸阳市启动了省直参保人员在咸阳就医的“一卡通”业务，实现了两地人员的双向就医即时结算，真正落实了“一卡通”。今年1至5月，咸阳市转诊转院参保职工异地即时结算2736人次，医疗总费用5730万元，符合医疗政策规定费用4619万元，统筹基金支付3673万元；异地安置在西安参保职工即时结算188人次，医疗总费用272万元，符合医疗政策规定费用217万元，统筹基金支付169万元。从5月27日开始，咸阳市医保新增了14家西安就医定点医院，加上之前的13家医院，参加咸阳市城镇职工和居民医保的人员可在西安市住院结算的定点医院增至27家。

自此，咸阳职工不只是享有医保，更是享有公平医保，正如市医保中心主任陈先利所讲，“实现双向异地就医，就像铺一条路，是一砖一瓦、亦步亦趋地堆砌，我们所能享受到的医保实惠，都是这条路带给我们的便利，只要路修好了，大家什么时候上路都是方便的，如今老百姓看病的高速公路已经建起，呈现给大家的是便捷与快速。”

医疗资源共享的路是修通了，但经济社会大环境下大部分医疗机构还是趋利的，那么在施行西安、咸阳双向异地就医过程中，市医保中心又是如何平衡医疗机构和参保职工的利益？如何对异地医疗机构监管？

“加大对西安定点医疗机构医疗服务行为的监督，我们委托省医保中心对咸阳市异地就医人员进行个人信息的核对、就医过程的监督管理。同时，我中心定期不定期对西安定点医疗机构进行监督检查。利用医疗保险信息系统实时监测，当异地就医参保职工住院医疗费用较大、发生异常波动或多次重复入院时，系统会及时提示，便于有针对性开展监督检查工作。目前为止，我们只有通过采取以上监督检查手段，遏制西安定点医疗机构不合理的住院医疗费用支出，维护医保基金安全。”市医保中心监督检查科科长冯锡亮说。

当谈到今后的医保改革方向时，陈先利告诉记者，“医保改革的最终落脚点，应该是‘全民医保\’，就是无论成年人、儿童小孩，还是劳务工人等各层次的人群医疗均有‘保\’可依。但是目前，我们的奋斗目标仍是，在不久的将来，让咸阳参保职工可以在全省乃至全国范围内实现无障碍就医。”（F）③

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