明年提高大额医保支付限额
《潍坊市职工医疗保险与生育保险实施办法》正式施行
自7月3日起,《潍坊市职工医疗保险与生育保险实施办法》(以下简称《办法》)正式施行,有效期至2024年12月31日,《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》《潍坊市企业职工生育保险市级统筹办法》同时废止。新办法共七章六十五条,其中,在大额医疗保险、生育津贴、退休人员个人账户划拨比例、免责期等方面进行了调整。
▼两险合并
实行市级统筹基金合并运行
《办法》中所称职工医疗保险包括职工基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险和公务员医疗补助。职工基本医疗保险与生育保险合并实施,实行市级统筹,基金合并运行。全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务、统一信息管理。本《办法》适用于本市行政区域内的所有用人单位和职工,包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员,以及灵活就业人员(无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员等)。
基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳,生育保险个人不缴费。其中,用人单位新的职工基本医疗保险缴费比例按照参加职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和确定。职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于月均上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资总额60%的,以月均上年度省全口径平均工资总额的60%为基数缴纳；超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数,按8%缴纳；其中参加公务员医疗补助的按7%缴纳。
灵活就业人员可按基本医疗保险缴费基数的7%或10%缴纳。按10%缴纳的,享受统筹基金支付的基本医疗保险和生育保险待遇,并按规定划记个人账户；按7%缴纳的,仅享受统筹基金支付的基本医疗保险和生育保险待遇,不划记个人账户。
失业人员在领取失业保险金期间,职工基本医疗保险费由失业保险基金按基本医疗保险缴费基数的9%缴纳,享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇,按规定划记个人账户,生育保险待遇按失业保险的有关规定执行。
2021年起职工医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。2020年职工医疗保险年度为4月1日至12月31日。
▼大额医保
最高支付限额明年提至50万元
《办法》中规定,凡参加本市职工基本医疗保险的人员,应同时参加大额医疗保险。《办法》将大额医疗保险费筹集标准进行了提高,2020年度大额医疗保险费每人每年90元,2021年度起为150元。在职人员的大额医疗保险费由单位或个人缴纳。退休人员的大额医疗保险费由个人缴纳调整为享受个人账户的直接从统筹基金划拨,不享受个人账户的仍由个人缴纳。
职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金实行年度最高支付限额制度。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元；大额医疗保险基金最高支付限额,2020年度为40万元；从2021年度起调整为50万元。
参加大额医疗保险的人员患病,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用,大额医疗保险基金支付90%,其余费用由个人负担。参加公务员医疗补助的,由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。
《办法》规定,用人单位和职工应按规定参加医疗保险和生育保险,足额连续缴纳基本医疗保险费、大额医疗保险费和公务员医疗补助经费。未及时足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助经费的,停止其参保人员享受相关待遇。逾期缴纳大额医疗保险费的,当年未缴费期间发生的大额医疗保险费用不予报销。
▼生育保险
缴费不满一年缴足后补发津贴
参加生育保险的女职工,享受生育保险待遇应符合计划生育政策,生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。参加生育保险和公务员医疗补助的女职工生育、流产发生的医疗费用,实行限额补助,具体补助标准由市医疗保障部门另行制定。
参加生育保险的女职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》《山东省女职工劳动保护办法》《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。参加公务员医疗补助的女职工,不享受生育津贴待遇。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资÷30天×津贴产假天数计发。生育津贴产假天数为正常生育的98天；剖宫产的增加15天；生育多胞胎的,每多生育一个婴儿增加15天；婴儿72小时以内死亡的,享受42天津贴产假；流产津贴产假天数为怀孕4个月以内(含4个月)流产的,享受产假15天；怀孕满4个月以上流产的,享受产假42天。《山东省人口与计划生育条例》增加的产假、护理假,视为出勤,工资照发,福利待遇不变。生育津贴和工资不重复享受。
《规定》中特别提出,参加生育保险的女职工生育时连续足额缴费不满1年的,待用人单位连续为其足额缴纳医疗保险费满1年后,由基本医疗保险统筹基金补发职工生育津贴。2020年4月1日后的相关职工医疗保险和生育保险政策按《办法》有关规定执行。
▼退休人员
个人医疗账户划入比例降低
《办法》中对退休人员个人账户划拨比例进行了调整。退休人员医疗个人账户划入比例为不满70周岁的按4.5%、70周岁以上(含70周岁)的按5.5%。此前执行的原划入比例为:不满70周岁的按4.9%、70周岁以上(含70周岁)的按5.9%,新规定较以前的划入比例降低了0.4个百分点。
因2020年4月、5月的退休人员个人账户已按照原比例拨付完毕。为执行好新规定,还需对4月、5月多划记的0.4个百分点做相应扣减。在调整个人账户划拨比例后,享受个人账户待遇的退休人员,其大额医疗保险费和长期护理保险费从统筹基金列支,个人不再缴纳。
潍坊市实行基本医疗保险最低缴费年限制度。职工(含灵活就业人员)按规定办理退休手续并按月领取基本养老金,其基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年的,退休后个人不缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的,以退休时月均上年度省全口径平均工资为基数,按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。未按规定一次性补缴的,不享受退休人员医疗保险待遇,终止医疗保险关系。
2004年3月31日前退休的人员,单位按规定参加医疗保险的,其享受基本医疗保险待遇,不受基本医疗保险最低缴费年限限制。2004年3月31日前参加职工基本医疗保险且未中断缴费的人员,之前符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限,视同基本医疗保险缴费年限。中断缴费的,中断期间的工作年限不计算为基本医疗保险缴费年限。
参加城乡居民基本医疗保险的人员,从业后参加职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城乡居民基本医疗保险的缴费年限每满5年折抵职工基本医疗保险缴费年限1年。
▼住院医疗费
起付标准将随住院次数降低
免责期由原来的6个月调整为3个月。实行职工医疗保险和生育保险免责期制度,免责期设为3个月。免责期内,按规定缴纳医疗保险费,划记个人账户,不享受统筹基金支付的医疗保险和生育医疗费用待遇。从连续缴费的第4个月起,按规定享受医疗保险和生育医疗费用待遇。
健全重大疫情医疗救治医疗保险支付政策,在突发疫情等紧急情况时,医疗机构先救治、后收费,确保患者不因费用问题影响就医。
参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入医疗保险基金支付范围。根据医疗机构的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在一(含社区卫生服务中心)、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用,首次住院起付标准分别为400元、600元、900元；年度当中第二次住院起付标准降低100元；从第三次住院开始,一级医疗机构不再设置起付标准,二级医疗机构起付标准为200元,三级医疗机构起付标准为300元。参保人员按规定市内转诊住院的,合并计算按首诊医疗机构计算起付标准。
在一、二、三级医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以上至2万元(含)以内的部分,职工基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为92%、88%、84%,对退休人员支付比例分别为96%、94%、92%；2万元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额(含)以内的部分,对在职职工支付比例分别为92%、90%、88%,对退休人员支付比例分别为96%、95%、94%,其余费用由个人负担。
本报记者窦圆娜
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