欺诈骗保 两医疗机构被查处

潍坊市还有两家零售药店因证照不符被解除定点服务协议

近日,山东省医保局曝光10起欺诈骗保典型案例和30家因违法违规违约被解除或暂停定点服务协议的定点医药机构,其中涉及潍坊有2起欺诈骗保典型案例、2家零售药店因证照不符被解除定点服务协议。5月10日,记者从市医保局了解到,今年以来潍坊市开展了打击欺诈骗保专项行动,全力管好用好群众的“救命钱”。

两起骗保行为被曝光,涉事医疗机构受处罚

山东省曝光的10起欺诈骗保典型案例,包括坊子区坊安街道张疃村卫生室留存和盗刷他人社保卡案和临朐县朐山医院空挂床位、检查报告造假案。5月10日,记者从市医保局了解了详细情况。

今年1月份,根据群众举报,坊子区医保行政部门通过调查,确认坊安街道张疃村卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、弄虚作假等套取社保基金的行为,涉嫌骗取医保基金31959.3元。当地医保部门按规定扣减其2018年12月普通门诊结算费用31959.3元,中止其普通门诊联网结算资格,并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关党组织依规依纪开除张疃村村医丁某某党籍,并移交公安机关追究刑事责任。

今年初,临朐医保部门根据举报对朐山医院进行了核查。经查,自2016年以来,该院通过病人空挂床位、CT报告造假等方式骗取医保基金。其中,空挂床位11起,套取医保基金23804.29元,CT报告造假4起,套取医保基金817.28元。当地医保部门对该院作出处理,暂停医疗服务协议3个月；追回医保基金24621.57元,并处罚款49243.14元；约谈该院主要负责人和分管负责人,取消相关医生医保医师资格。

同时,因证照不符,寿光医保部门解除寿光市好一生大药店、寿光滨海润泽医药连锁有限公司第三十一药店两家零售药店的定点服务协议。

医保部门严打欺诈骗保,守好群众“救命钱”

记者了解到,从3月29日开始,全市同步启动了“打击欺诈骗保行为维护医保基金安全”集中宣传月,拉开了新一轮打击欺诈骗保行动。

“我们组织开展打击欺诈骗保专项行动,就是要加大宣传警示和打击处理力度,引导全社会自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定,依法合理有效使用医保基金,全力管好用好群众的‘救命钱’。”市医保局党组书记、局长陈延爱说。

另外,自2018年以来,潍坊市医保监管智能监控系统异常提醒累计87万条,审核出可疑数据16万条,实现了对定点医疗机构申报费用的100%全覆盖初审。

市医保局四级调研员于晓伟告诉记者,他们建立起了精确到亚目的疾病诊断信息库和精确到细目的手术编码库,明确了16项医嘱信息上传指标和27项病案首页上传指标,首批加载7条事前提醒规则、18条事中预警规则,建立了药品串换、虚假就医等6个风控模型,将整个就医过程纳入监管范围,监管的触角延伸到医疗服务行为的全过程。

文/图本报记者邓永杰通讯员何悦东

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