山东为老年人“减负”
[摘要]门诊保障模式转向社会共济
本报济南讯 山东省职工医保门诊保障迎来重要变化：由个人积累式保障模式转向社会共济保障模式。省政府办公厅日前印发的 《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》提出，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，确保到2023年年底，建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度。
减轻门诊费用负担
记者了解到，此次改革的核心，是通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，以增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。
《方案》提出，建立完善职工普通门诊统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
《方案》同时明确，政策范围内支付比例，在职职工不低于50%，退休人员按照平均高于在职职工5个百分点确定；对不同级别的定点医疗机构可设置差异化的支付比例，适当向基层医疗机构倾斜，支付比例差异不低于10个百分点。年度最高支付限额原则上控制在全省职工年平均工资的5%左右。
门诊用药保障增强
《方案》提出，2022年年底前，制定全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准，将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。
通过改革，门诊用药保障渠道将进一步拓展。《方案》提出，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，施行与定点医疗机构统一的门诊报销政策。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。
个人账户全家可用
关于个人账户计入办法，《方案》明确，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。主要变化体现在单位缴纳的基本医疗保险费上：2022年年底前，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%；退休人员个人账户计入政策保持不变。 2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。
在个人账户使用上，此次改革适当拓宽使用范围。个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。但是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 （张春晓）
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