晚期肺癌怎么办?“劫营断粮道”! 免疫联合抗血管生成,是治疗非小细胞肺癌好的方向之一

本期话题:肺癌晚期的治疗

本期专家:鲁德玕主任医师

专家单位:山一大一附院

2018年11月,71岁的刘先生在体检时发现异常,被当地医院确诊为肺腺癌晚期,并且已经出现肝转移。经过8个周期化疗,病情一度稳定后继续进展。后来,刘先生转院到山东第一医科大学第一附属医院。

呼吸与危重症医学科主任医师鲁德玕介绍,由于患者确诊时已属晚期,没有手术治疗的机会,已经接受了系统的化疗方案。根据刘先生的具体情况,为其制订了免疫联合抗血管生成的治疗方案。

据了解,2018年,中国非小细胞肺癌进入免疫治疗时代。当前,诸多临床研究表明,免疫治疗在提高非小细胞肺癌患者的长期生存方面具有独特优势。对患者刘先生而言,通过免疫联合抗血管生成药物进行治疗,达到了临床获益。

免疫治疗“拖尾效应”

“肺癌患者出现肝转移表明已经是晚期,治疗需结合转移灶及患者整体情况而定。”鲁德玕表示,肝脏是肺癌的常见转移部位之一。肺癌肝转移症状因人而异,有的没有任何不适,有的出现右上腹痛、食欲不振、消化不良和肝脏肿大等,部分肺癌伴弥漫性肝脏转移可出现肝功能衰竭。

全身化疗是肺癌肝转移的一线和基础治疗方案,由于肝脏与化疗药物代谢有关,因此化疗的效果会降低。靶向治疗(包括分子靶向和血管靶向)以及免疫治疗一般可以使患者获益,但远不如无肝转移者。

鲁德玕介绍,肺癌的免疫治疗,可以分为主动免疫治疗和被动免疫治疗。前者通过活化机体的免疫系统,进而对肿瘤细胞发动“攻击”,以PD1、PDL1抑制剂,CTLA4抑制剂为代表；后者不直接激活患者自身免疫系统,通过外源输入免疫细胞或者药物作用于免疫系统本身,增强患者自身抗肿瘤免疫能力。

从有效率上来说,单药免疫治疗肺癌有效率还不高,一般只有20%-30%。因此,需要对患者进行一些检查,以预测对免疫治疗的反应,比如PDL1在肿瘤组织中的表达,肿瘤突变负荷,微卫星DNA,是否合并其他基因异常等。当然,患者因素对疗效也有不小的影响,比如患者身体状况、是否吸烟等。而免疫治疗可以和化疗、放疗、抗血管生成等治疗模式一起用,这样会提高治疗效果。

值得一提的是,免疫治疗一旦有效,往往持续时间较长,即所谓的“拖尾效应”。这是其与靶向治疗、化疗相比的最大优势之一。

“肿瘤血管靶向治疗”

免疫联合抗血管生成疗法能通过改善恶劣的肿瘤微环境,将肿瘤细胞为自己量身打造的战场改造成利于免疫细胞杀伤肿瘤的战场,而抗血管生成药物或许就是这个改造战场的奇兵。那么,抗血管生成治疗是怎么回事呢?

鲁德玕解释说,肿瘤需要血管给它提供“养分”才能生长,常规治疗虽然可以杀死肿瘤细胞,但肿瘤周围血管的存在,残存的肿瘤细胞仍然可以获得血液供应和营养,从而继续生长。为了最大限度控制和杀灭肺癌细胞,治疗肺癌不仅要针对肿瘤细胞,更要针对肿瘤微环境,尤其是肿瘤血管生成,这样才能“全方位”地对肺癌细胞进行打击!这种疗法就是“抗肿瘤血管生成”,也称作“肿瘤血管靶向治疗”。

抗肿瘤血管生成是一种全新的靶向治疗策略,对肿瘤血管可以发挥多种作用:一方面使现有的肿瘤血管退化,从而切断肿瘤细胞生长所需氧气及其他营养物质；另一方面,使存活的肿瘤血管正常化,降低肿瘤组织间的压力,提高化疗药物向肿瘤组织内的传送效率,从而提高化疗效果。

抗血管生成在肺癌的一线、二线以及后线治疗中均可应用。“一般认为,抗血管生成药应该在有效的化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等其他治疗的基础上使用。”鲁德玕说,“它起到锦上添花而不是雪中送炭的作用。”

不良反应通常是可逆的

据了解,刘先生在接受免疫治疗的初期,曾出现严重的口腔溃疡。事实上,口腔或者其他黏膜组织溃疡,以及皮疹、疱疹等皮肤问题,是免疫治疗常见的不良反应。

“一般来说,免疫治疗的毒副作用不大,通常是可逆的,但可能发生在身体各个部位。”鲁德玕介绍,患者可能表现为皮疹；也可能表现为结肠炎,出现腹泻、大全形态改变或排便次数增多等症状；有的出现肝炎症状,皮肤或眼白发黄,恶心得厉害或者呕吐,身体疲惫,尿液呈茶样色等；也有人出现肾脏问题,如尿液减少、血尿、脚踝处水肿、食欲不佳……再比如,可能出现长时间或不同寻常的头疼、极其乏力、头晕或者晕厥、脱发、怕冷等等问题。一般来说,这些副作用尽管发生率因人而异,只要不是严重的情况,通常不会有危险。

严重的不良反应则包括危险性极高的致死性心肌炎、急性间质性肺炎及急性呼吸窘迫综合征等。

一般来说,甲状腺问题以及腹泻、皮疹出现的机会较多,常常影响不大。间质性肺炎出现的概率不高,常常较严重。鲁德玕指出,很小部分患者接受免疫治疗后,肿瘤不仅没缩小,还出现了加速进展,即所谓的“爆发进展”。

抗血管生成治疗副作用比传统的化疗药要轻,主要集中在心血管系统,比如可导致高血压和心脏的病变等,有的会出现蛋白尿、肾脏的供血改变等。小部分患者使用后会出现咯血,需要注意。抗血管生成药的副作用一般是可逆、可恢复的,患者很少会因为毒副作用而停药。

当前,诸多临床研究表明,免疫联合抗血管生成是比较好的治疗方向之一,在提高非小细胞肺癌患者的长期生存方面具有独特优势。“随着医疗技术与研究的不断深入,相信在不远的将来会有更多更好的治疗方案令肺癌患者获益。”鲁德玕说。

农村大众报记者边良

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