提供“日照方案”贡献“日照力量” 市医疗保障局全力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作
本报记者 张磊 通讯员 韩伟
医保支付方式从“按项目付费”转变到“按疾病诊断相关分组付费”。
今年，日照市被确定为全省首批按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点城市。市医疗保障局充分发挥医保在医改中的“牛鼻子”地位、“压舱石”作用和“指挥棒”功能，通过精细规划、精准实施、精确配套等多项举措，全力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作。
据了解，按疾病诊断相关分组（DRG）付费是一种医保基金为患者购买诊疗服务的支付方式，按照同病、同治、同质、同价的原则，根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理，这也是被世界公认的比较先进的支付方式之一。
精细规划，为试点工作画好蓝图
市医疗保障局先后组织人员赴沈阳、青岛、厦门等地学习先进做法，成立了按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作领导小组，制定了《日照市按疾病诊断分组（DRG）付费工作实施方案》，选取了日照市5家三级医院和6家二级医院进行试点，按照定目标、定原则、定任务、定计划，精细规划，为试点工作画好蓝图。
定目标：完成日照的标准化体系建设、制定日照DRG支付管理系列政策、建立日照DRG规范操作流程、培养一批日照DRG实施团队、打造日照DRG标杆。
定原则：提高基金使用效率，确保医保基金平稳运行；多方合力，各部门上下联动通力配合，避免单打独斗；公正公开，建立沟通反馈机制，及时向医院和社会公开，避免暗箱操作；夯实基础，统一规范医院和医保标准，积极稳妥分类推进。
定任务：规范医保和定点医院的基础编码，做到医疗机构信息系统和医保信息系统能够有效衔接。完善DRG分组，建立日照本地化的DRG分组器。搞好培训，培养一批适应DRG付费管理的业务骨干。确定适合日照的付费方案，实现DRG分组病种基本全覆盖。制定适应DRG付费方式的配套政策和经办管理规程，稳妥推进实际付费。
定计划：试点按照准备阶段、模拟运行和实际付费三个阶段推进，2019年底完成历史数据分析、系统搭建、病案质控管理和培训、医院接口改造、基金付费方案设计等工作；2020年完成模拟运行；2021年启动DRG实际付费。
精准实施，确保试点工作稳步推进
聚焦民生关切，勇于担当作为。
6月11日，市医疗保障局组织召开全市按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作启动仪式暨培训会议，对试点工作进行全面安排部署，标志着日照市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作正式启动。
7月12日，在完成近3年历史数据初步分组的基础上，组织召开了按疾病诊断相关分组（DRG）病案质量专题培训会议，进一步提升日照市试点医院病案首页质量，推动DRG付费工作进展。
8月16日，第三次组织试点医院各相关部门召开培训会议，反馈按疾病诊断相关分组(DRG)分组报告，通报试点医院病案首页抽检情况，讲解培训病案编码规则，并对下一步工作进行安排部署。
8月28日，组织了全市按疾病诊断相关分组（DRG)试点医疗机构分管院长、病案室主任、病案编码人员到青岛参加按疾病诊断相关分组（DRG）应用及相关技术研讨会，为高水平实施试点工作储备充沛的人力资源。
10月17日，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委三部门共同成立按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作组，全面推进付费试点工作开展。
11月7日，召开日照市按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作组第一次会议，审议通过《日照市按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作实施方案》，确定付费试点具体操作步骤。
11月27日，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会共同印发《关于开展按疾病相关分组（DRG）付费模拟运行工作的通知》，全面部署付费试点模拟运行工作。
与此同时，市医疗保障局围绕信息系统建设、医保数据、医院病案管理、医院HIS系统建设情况等进行全方位调研，并完善信息系统。
DRG系统基于临床实际和大数据制定的DRG分组、病例信息采集、费率权重三大核心功能，实现付费制度框架基本统一。通过大数据分析等多种手段，实现对病案首页数据采集和质量控制、DRG病案分组、DRG分组结算、智能审核、医疗机构绩效评价管理等功能。
目前，医保系统接口开发、测试及部署完毕，将于近日上线试运行。
精确配套，深化医保支付方式改革
启动试点工作以来，市医疗保障局还围绕DRG支付方式改革，重点开展了重点药品监控、耗材价格调整、经济运行监测、支付方式拓展、DRG付费推进等一系列工作，打出了支付方式改革“组合拳”。
管药品，强化药品监管体系。压缩药品水分，节省医保基金支出，指导7家市级公立医疗机构组建药品采购联合体，正式启动日照市药品联合采购试点工作。持续加强重点药品监管，对二级以上医疗机构的药品用量、次均费用占比、次均药费占比进行分析，在国家重点监管的20种辅助药品目录基础上，将36种药品纳入日照市重点监管药品目录。
管耗材，调整医保支付价格。成立市级公立医疗机构医用耗材采购联合体，调整医用材料医保支付价格。根据临床需要和使用情况，选取临床用量大、价格差异大、群众密切关注的品种编制了采购目录，现已进行两批采购工作。对单病种耗材和部分医用材料的医保支付价格做了进一步规范。
管费用，开展医院财务分析。开展医疗机构经济运行分析，加强医疗机构成本控制。组织专业人员开发设计网络版的财务软件，与全市12家二级以上公立医院财务数据进行对接，实现定点医疗机构登录系统填报数据，定期收集汇总定点医疗机构医药费用和财务数据报表情况，实行“月通报”“季分析”“年总结”开展函询整改。
管基金，拓宽支付方式范围。拓宽支付方式改革覆盖面，将日间手术、中医优势病种纳入支付改革范围。将32个日间手术病种纳入医保支付范围，将8种中医优势病种实行门诊按病种付费管理。
“打造DRG付费工作‘日照样板’，形成DRG付费工作‘日照模式’。”市医疗保障局相关负责人表示，对医疗机构来说，DRG有利于规范医疗服务行为，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性；对医保部门来说，DRG付费更加科学、更贴近临床实际，能够有效地提高医保基金使用效率；对患者来说，DRG付费能提高医疗品质和质量，用有限的医保基金为患者提供最大限度的保障待遇。
下一步，市医疗保障局还将继续做好数据质量及DRG分组业务专项培训，搭建互联互通的系统，实现医院内部病案系统与结算系统的无缝对接，建立符合日照实际、体现日照特色的DRG分组平台，为全省DRG付费工作提供“日照方案”、贡献“日照力量”。
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