“三高”共管 三级协同 创建慢病管理模式 城阳区人民医院提供“五驾马车” 为患者一体全程保健

患者在咨询就医。半岛记者王爱科

面对庞大的慢性病“三高”人群,青岛在全国率先推出“三高共管、三级协同”服务模式,城阳区人民医院便是试点中心。他们以家庭医生为主力军,通过信息化手段,将辖区内的慢病病人纳入“三高共管”慢病管理信息系统平台,利用通畅的上下转诊为“三高”人群提供集饮食、运动、用药、教育、检测五驾马车为一体的规范化管理和全程保健,打造“城阳经验、青岛特色。”

数据:“三高”患病率升高治疗率偏低

心脑血管疾病导致的死亡占全因死亡的40.4%,高血压、高血脂、糖尿病是导致我国心脑血管疾病持续攀升的三大危险因素。然而“三高”病人的知晓率及治疗率却仅维持在三成左右。

饶小胖是城阳区人民医院内分泌二科主任,他还有另外一个身份——社区慢病管理团队负责人。作为从医十几年的内分泌科专家,他比其他人更深刻明白“三高”的可怕。

但很多时候这种疾病是可以有效预防控制的。“目前‘三高’病人心脑血管患病率18.2%,通过有效管理可将患病率降低至6.1%。”饶小胖说,据统计,城阳区高血压患病人数10.2万人左右,糖尿病病人6.8万人左右,血脂异常病人12.5万人左右,但目前在社区进行慢病管理的糖尿病病人只有2.3万人左右,高血压病人只有3.6万人,医院在管糖尿病病人6000人,高血压病人5000人,高血脂病人1000人。在管病人占总病人比例低,高血压管理率为40.19%,达标率46%；糖尿病管理率为42.64%,达标率36.55%；高血脂管理率8.16%,达标率10.8%。可以说,目前大部分“三高”病人得不到有效管理。

创新:“五驾马车”为一体提供精细服务

随着公共卫生项目越来越完善,他们终于找到了突破口——家庭医生。借助宁光院士倡导的国家标准化代谢性疾病管理中心的理念,以家庭医生为主力军,通过信息化手段,将辖区内的慢病病人纳入“三高共管”慢病管理信息系统平台。建立家庭医生为核心、区医院两级医师为依托的“三高共管、三级协同”分级诊疗服务模式。

2019年初,新模式正式推广。在这个模式里,互联网打通了所有通道。“三高共管”慢病管理平台与区医院、基层卫生机构的门诊电子病历、LIS系统、慢病随访箱系统互联,让病人可以上转下转。三级医师可以共同为高血压、糖尿病、高血脂病人提供精细化管理和保健,教他们如何饮食、运动、用药、教育和检测。信息化的管理,有效落实了分级诊疗,实现了区域内优质医疗资源共享,区域内慢病同质化、规范化管理,打造“城阳经验、青岛特色”慢病管理新模式。

成果:完成两本著作申请一项专利

城阳区流亭街道的赵大叔是“三高共管”的受益者。因为血糖一直控制不好,城阳区流亭卫生院医务人员通过慢病管理信息系统平台将他的详细信息上传,通过绿色通道,赵大爷被直接转到城阳区人民医院。

“我们首先从糖尿病病人试点运行,在逐步扩展至高血压、高血脂以及慢性阻塞性肺病其他慢性疾病。”饶小胖介绍,先期团队已经完成“三高”病人基线资料调查,截至目前,实施“三高共管”系统上转下转病人220余例,在院门诊加入国家标准化代谢性疾病管理中心管理的病人500余例。

团队已经撰写完成著作《互联网+“三高”人群防控手册》《“三高”共管标准化操作手册》,并申请专利《一种互联网助力“三高”共管系统平台》。依托慢病管理的大数据库形成科研项目《互联网+三级协同管理社区高血压高血糖及高血脂患者有效性评估》,申报省级继续教育项目《家庭医生“三高”共管、三级协同整合型防控模式探讨》。

目前,“三高共管”的管理模式已在城阳区流亭卫生院、城阳街道社区卫生服务中心及其辖区卫生室运行。

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