严控挂床报销!胶州六起欺诈骗保行为被立案调查
半岛记者张超通讯员刘伟梁宝泉报道
本报讯处理违规医疗机构7家,追回基金302万,今年上半年,胶州市医保局对“挂床报销”等欺诈骗保行为进行严厉查处,先后对6起欺诈骗保行为立案调查。对欺诈骗保行为实施精准打击,先后处理违规医疗机构7家,追回基金302万。
“大夫,我想办个住院,这样费用不就可以多报一点了?”前不久,一位门诊病人向胶州市人民医院医生田莉丽咨询,该病人称腰痛,需要每天下午到医院推拿,住院便可多报销一部分医药费,该病人的请求被医生婉言拒绝,在了解相关政策之后,病人不再坚持。胶州市医保局副局长刘正凯介绍,挂床报销、打包检查、超量开药、过度检查诊疗、低标准住院等,这些问题实质就是“欺诈骗保”,必须坚决打击清除。
“通过我们前期对胶州市38家住院定点医疗机构、65家社区定点医疗机构、434家定点零售药店的稽查,发现了不少‘顽疾’。”胶州市医疗保障局副局长刘正凯表示,挂床报销、打包检查、超量开药、过度检查诊疗、低标准住院等,这些问题概括起来,其实质就是“欺诈骗保”,必须坚决打击清除。对于确定的欺诈骗保案件线索,医保部门组织人手直奔现场,目前共现场稽查定点住院医疗机构926次,现场核实住院人员2800余人,抽审病历3282份；鼓励线索举报,落实国家医保局《欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励暂行办法》,建立举报奖励制度,上半年完成国家转办案3件,根据摸排的线索,立案调查专案6件。同时,围绕定点医疗机构是否存在诱导住院、介绍病人返现回扣等行为,对胶州市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查,对欺诈骗保行为实施精准打击,先后处理违规医疗机构7家,追回基金302万。
其中,胶州市健慈医院于2018年期间,存在药品账实不符、挂床住院、不按规定收取患者自负费用、检查检验报告雷同、检验报告与项目不符、违反价格收费管理规定以及虚假上传结算费用、将他人的医疗费纳入医保结算的问题,依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会保险稽查办法》等有关法律法规,胶州市医保部门追回健慈医院相关违规医保基金191万余元,并解除与该医院签订的医保服务协议,对相关医保医师给予考核扣分处理。
“为提升智能化监管水平,依托住院监管平台,建立参保人员人脸数据+身份代码复合数据库,通过每日刷脸登记制度验证病人是否在院在床住院治疗,胶州市38家住院定点医疗机构全部上线运行,实现了对参保病人住院情况的信息化管理。”刘正凯介绍说。
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