胶州创新打造“1+4+N”医保服务管理机制 医疗保障时刻在群众身边

◆自今年1月份胶州市医疗保障局成立以来，该局围绕“让医疗保障时刻在群众身边，让就医群众享受更加优质的服务”，创新打造“1+4+N”医保服务管理机制，围绕“维护基金安全”工作主线，打造了四个医疗控费平台，聚焦N名参保群众办事体验，切实减轻了老百姓的看病就医负担。

□ 本报记者 白 晓 宋 弢

本报通讯员 刘 伟 梁宝泉

让医保服务更有“温度”

“没想到报销款下来得这么顺利，真是太感谢了！”日前，在胶州市医疗保障局异地业务科，参保人李先生家属将一面印有“优质服务解民忧、诚心诚意助危难”的锦旗送到工作人员手中。

参保人李先生在去年查出罹患白血病，由于不能直接在异地医院结算，需回胶州进行手工报销，手续相对繁琐，并且因一张大额发票附件缺失，无法进入正常报销流程。得知情况后，工作人员第一时间为患者开通“绿色通道”，协调异地医院补办相关证明，加快审批速度，使患者家属短时间内顺利拿到了报销款，缓解了参保人家庭经济压力和精神压力。

“医保是‘兜底’民生，只有不断优化升级服务，才能彰显为民服务的‘温度’。”胶州市医疗保障局局长杨世景表示。今年以来，胶州市从提升经办服务质量、医保扶贫质量、异地结算质量等方面入手，全面提升服务效能。

胶州市积极推进“全市通办”，新建铺集、胶莱两个医保工作站，开放了门诊大病申请、异地安置报备、异地长期居住报备3项医保业务，参保群众实现就近办理医保临柜业务。通过优化整合业务流程，完善信息化管理平台，目前门诊统筹签约等24项医保对外服务事项网办率达到95.8%，大部分服务事项可实现一次办好。全市38家定点医疗机构已全部开通异地联网结算业务。

据统计，胶州市目前已实现对659家医疗卫生单位的协议管理，参保人数近80万人，结算报销73.2万人次，基金支出3.72亿元。胶州市建档立卡贫困人口实现100%参保，依托扶贫特惠保险结算系统，贫困人口在全市任何一家医疗机构就医，均可实现基本医保、大病医保、补充医保、医疗救助、扶贫特惠保险等多层保障“一站式”信息交换和即时结算。

守牢群众就医“救命钱”

今年以来，胶州市对全市38家住院定点医疗机构、65家社区定点医疗机构、434家定点零售药店进行稽查，发现不少“顽疾”。

胶州市医疗保障局副局长刘正凯表示，挂床报销、打包检查、超量开药、过度检查诊疗、低标准住院等，实质就是“欺诈骗保”，必须坚决打击清除。

目前胶州市医疗保障局共现场稽查定点住院医疗机构926次，现场核实住院人员2800余人，抽审病历3282份；建立举报奖励制度，上半年完成国家转办案3件，根据摸排的线索，立案调查专案6件。

围绕定点医疗机构是否存在诱导住院、介绍病人返现回扣等行为，胶州对全市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查，先后处理违规医疗机构7家，追回基金302万元。其中，胶州市医保部门追回健慈医院相关违规医保基金191万余元，并解除与该医院签订的医保服务协议，对相关医保医师给予考核扣分处理。

“依托住院监管平台，建立参保人员人脸数据+身份代码复合数据库，通过每日刷脸登记制度，验证病人是否在院在床住院治疗，全市38家住院定点医疗机构全部上线运行，实现了对参保病人住院情况的信息化管理，提升了智能化监管水平。”刘正凯说。

推广用好“第六险”

9月20日上午，胶州市民王智坤来到胶州市华福润医养集团看望丈夫，发现杨英大夫正带领医护团队为丈夫翻身按摩，进行康复训练。“俺丈夫多年前罹患脑血栓，生活基本不能自理。因为不专业，在家一遇到棘手问题就手忙脚乱。在华福润医养集团，饮食上有专门的营养师进行调理，护工每天24小时全程护理，可第一时间处理突发情况。”王智坤说，“多亏了有这个‘第六险’，解决了全家人的后顾之忧。”

作为青岛市长期护理保险定点护理服务机构，华福润医养集团目前承担着106名失能失智老人的长期护理任务。“第六险”是胶州正在推动落实的长期护理保险，主要针对因年老、疾病、伤残等原因导致失能失智的群体。目前，全市有516名失能失智人员享受到了该保险待遇。

作为一项制度性的探索，长期护理保险服务涉及的领域、层面、环节多，涉及的部门、机构、地方也多。胶州市加大联动力度，由医保部门会同残联、民政等部门，精确锁定家庭照护能力低下、经济条件较差、家属无法提供照护服务的特定人群，在总体人数、区域分布、人员状况等方面做到“知根知底”，努力让失智失能人员均能享受到服务。

为将长期护理保险服务惠及基层群众，胶州市还引导乡镇卫生院和一体化村卫生室开展长期护理工作，最大程度惠及农村失能人员。“截至目前，全市共建立起29家长护机构，依托622家一体化村卫生室对参保居民进行巡护服务，有力改变了曾经‘医院不能养、养老院不能医、家庭无力护’的困局。”杨世景说。

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