胶州市打造“1+4+N”医保服务管理机制医疗保障时刻在您身边
□金胶州/我爱金胶州/金胶州数字报通讯员刘伟梁宝泉
今年来，市医疗保障局坚持边组建、边运行、边完善，创建“1+4+N”服务管理机制，紧紧围绕“维护基金安全”这一条主线，倾力打造四个医疗控费平台，聚焦N名参保群众办事体验，切实减轻老百姓的看病就医负担。
让医保服务更有“温度”
“真是太感谢了！”近日一大清早，市医疗保障局异地业务科里传来了阵阵爽朗的笑声。参保人李先生家属将一面印有“优质服务解民忧、诚心诚意助危难”的锦旗送到了异地业务科工作人员手中，嘴里还不停的念叨感谢的话语。“接过群众手中的锦旗，我们感受到群众的鼓励，对医保人而言，这更是一种责任和鞭策。”市医疗保障局异地业务科科长匡华刚说道。
据悉，参保人李先生在去年查出罹患白血病，由于不能直接在异地医院结算，需回市医疗保障局医保中心进行手工报销，手续相对繁琐。得知患者的情况后，异地业务科工作人员第一时间为患者开通“绿色通道”，今年中秋节前夕，李先生因一张大额发票附件缺失，无法进入正常报销流程，工作人员遂即与患者家属取得联系，积极协调异地医院补办相关证明，并耐心的与患者沟通交流，鼓励患者重拾生活信心。与此同时，工作人员进一步缩减审批流程，加快审批速度，患者家属在节前顺利拿到了报销款，极大缓解了参保人家庭经济压力和精神压力。
今年以来，市医疗保障局积极推进“全市通办”，对医保经办服务进行流程再造，确保受理流程、经办标准、操作规程“三统一”；新建铺集、胶莱2个医保工作站，开放了门诊大病申请、异地安置报备、异地长期居住报备3项医保业务，参保群众实现就近办理医保临柜业务；通过优化整合业务流程，完善信息化管理平台，目前门诊统筹签约等24项医保对外服务事项网办率和零跑腿率达到95.8%，大部分服务事项可实现100%一次办好。
目前，胶州市已实现对659家医疗卫生单位的协议管理，职工、居民参保人数近80万人，结算报销73.2万人次，基金支出3.72亿元，切实保障了群众病有所医的需求。
守牢群众就医“救命钱”
“大夫，我想办个住院，这样费用不就可以报销了？”市人民医院田莉丽大夫回忆道。“当时患者根本不需要住院，我跟她解释这属于‘挂床报销’，是不允许的，跟她讲解了相关的医保政策。其实很多病患只是不了解，我们把事情说清楚了，把制度执行好了，患者肯定会支持的。”前不久田莉丽大夫刚刚拒绝了一位患者的“挂床”申请。
医保基金，是群众的“治病钱、救命钱、健康钱”，关系着每一名参保人员的切身利益。然而，不合理用药、过度医疗等难以界定的违规行为造成医保基金浪费严重，打击欺诈骗保，维护基金安全是各级医保部门的政治责任和法定职责。
“通过我们前期对全市38家住院定点医疗机构、63家社区定点医疗机构、434家定点零售药店的稽查，发现了不少‘顽疾’。”市医疗保障局副局长刘正凯表示。“挂床报销、打包检查、无指征检查开药、超量开药、过度检查诊疗、低标准住院、财务管理不规范等，这些问题概括起来，其实质就是‘欺诈骗保’，必须拿出杀手锏，打出组合拳，坚决清除‘顽疾’。”刘局长表示。
对于明确具体的欺诈骗保案件线索，实施“飞行检查”，组织人手带着线索直奔现场，建立举报奖励制度，对全市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查，先后处理违规医疗机构9家，追回基金305万。
推广用好社保“第六险”
近日，市民王智坤来到市华福润医养集团看望丈夫，发现杨英大夫正带领医护团队为丈夫翻身按摩，进行康复训练。“多亏了有这个‘第六险’，解决了我们全家人的后顾之忧。”王智坤告诉笔者，丈夫孙宗德多年前罹患脑血栓，生活基本不能自理，因为不专业，在家招呼丈夫的饮食起居一遇到棘手问题就手忙脚乱，而且子女上班也没时间照顾，“在这里，饮食上有专门的营养师进行调理，护工每天24小时全程护理，可第一时间处理突发情况。”
王智坤所说的”第六险“，是胶州市正在推动落实的长期护理保险，主要针对因年老、疾病、伤残等原因导致失能失智的群体。目前，全市共有516名失能失智人员享受到了该保险待遇，同比增长100%。”
长护保险服务涉及的领域、层面、环节多，涉及的部门、机构、地方也多。对此，胶州市加大联动力度，精确锁定家庭照护能力低下、经济条件较差、家属无法提供照护服务的特定人群，努力让失智失能人员都能享受到长护保险服务。截至目前，全市共建立起29家长护机构，依托622家一体化村卫生室对参保居民进行巡护服务，有力改变了曾经“医院不能养、养老院不能医、家庭无力护”的困局。
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