县乡医疗一体化 破解群众看病难 ——上林县先行先试医疗卫生服务县乡一体化改革纪实
覃华腾 潘松强 蓝海通
{由于种种原因，不少乡镇卫生院运转艰难，群众看病只能往大医院挤，致使看病难、看病贵。
作为国家级贫困县的上林县亦不例外。该县下辖7镇4乡50万人口。全县有公立医疗机构14所，其中县级医疗机构3所、乡镇卫生院11所，医疗卫生从业人员1692人。
因待遇低条件差，2011年至2014年，全县乡镇卫生院医务人员辞职、调离达157人。
“城乡医疗卫生资源冷热不均，农村群众看病难、看病贵。”县委书记韦志鹏说，“改革，势在必行。”
先试先行，大胆探索，上林县立足实际积极推进医疗卫生服务县乡一体化改革，加大财政资金投入，整合医疗卫生资源，破除人才流通壁垒，统筹推进城乡卫生事业协调持续发展，形成“以县带乡，县乡互补，协调发展”的新格局。}
对症下药 构建一套制度体系
一套制度体系
2014年10月22日，上林县召开医疗卫生县乡一体化改革动员大会，成立领导小组，拉开改革帷幕。
一整套医疗卫生服务县乡一体化改革实施方案亮相：整合县医院和乡镇卫生院医疗卫生资源，县医院从人才、技术、管理等方面对卫生院进行全方位帮扶，卫生院的人员、业务和财务由县医院统一管理、调配，从而实现医疗资源的共享和盘活。
这套改革措施实行“三不变”“三统一”原则：机构设置和行政建制不变、乡镇卫生院承担的公共卫生服务职能和任务不变、收费标准不变；人员、业务、财务统一管理。
为促进改革，上林县还配套了系列制度，如三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制度、抢救制度等等。制定了《双向转诊制度》《县乡一体化管理双向转诊实施办法》《医学检查检验结果互认制度》等几十个相关制度，并按方案、制度实施。通过核心制度的落实以确保医疗质量巩固与提高。
加大基层投入力度
“财政再穷，也要全力支持一体化改革。”县长蓝宗耿态度坚决。为了给改革工作提供坚实的基础，上林县在县财政非常困难的情况下，每年安排不低于1000万元经费用于县乡两级医疗机构基础设施建设、医疗设备更新。今年以来，县乡两级医疗单位筹集资金1836.21万元投入医改。
解决了资金的瓶颈问题，乡镇卫生院基础设施建设有了质的飞跃。由县医院调拨给澄泰卫生院的500毫安X光机，照片效果比过去200毫安的X光机明显清晰，大大提高了澄泰卫生院X线诊断水平，降低了误诊率。巷贤卫生院除了投入121.2万元进行基础设施建设，还采购150万元的DR机，实现了乡镇卫生院DR机“零”的突破。
深度融合 盘活县乡医疗资源
人事、财务、业务统一管理
整合县乡两级医疗卫生资源，是医疗卫生服务县乡一体化改革的核心。
为此，上林的改革实行县乡医院的深度融合——县人民医院“收编”了全县11所乡镇卫生院，人事、财务、业务实行统一管理。全县各乡镇卫生院作为县医院的派出机构，统一挂牌“上林县人民医院分院”。在县人民医院宏观调控、统一指挥、担负总责下，各乡镇执行卫生院院长负责制和职工代表大会制度相结合的办法，各司其责，规范管理，有条不紊。
在人事管理上，11个乡镇卫生院院长和分院院长由县人民医院考核聘任，任期4年。对县乡医疗机构698个医务人员岗位，实行全员竞聘，打通县乡人才流通渠道，焕发队伍创业激情。同时，乡镇卫生院和县医院实行相同政策，将绩效工资重点向一线、骨干倾斜，并发放边远山区分院职工补贴。
在财务管理上，县医院对县乡两级财务统一管理，分别核算，统中有分，既实行现行的财政性资金预算、管理和划拨方式，又保障各卫生院相对独立运行，畅通运转，互不干扰。
在业务管理上，县医院作为县级医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头，根据医疗卫生任务、岗位职责要求和医技人员特点，对乡镇卫生院人员进行业务指导，统一设备、药品采购管理。
提升医疗队伍素质
盘活医疗资源的关键是医疗人才资源。
为此，上林县实施帮扶协作机制，分院选派人员到县人民医院跟班学习、接受培训，县人民医院长期保证有27名专家骨干到各个分院进行全方位的“传帮带”，各分院挂职业务副院长(9名)每周至少到分院进行业务指导一次；县人民医院选派18名临床一线的业务骨干到各分院长期蹲点工作，加强对分院的业务指导。
改革1年来，下乡技术骨干在各乡镇卫生院共进行业务培训117次，开展病例讨论183次，护理查房201次，在乡镇卫生院手术室开展手术共219例。
试水分级诊疗制度
为解决群众“看病难、看病贵”，上林县实施分级诊疗制度——完善双向转诊制度、医学检验结果互认制度、疑难病例会诊制度等。可以概括为“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊”的管理模式。小病、慢病、常见病在乡镇卫生院诊疗，手术难度不高的，县人民医院医生主动到乡镇卫生院实施手术。大病、重病、急救经卫生院医师或县医院驻点专家诊断，就可通过双向转诊“绿色通道”，直转县人民医院治疗。在县医院手术治疗基本稳定之后，转回乡镇卫生院进行康复。
成效显著 开创多方共赢格局
由“对立面”变成“自己人”
“一体化”改革之前，上林县人民医院和乡镇卫生院属于竞争对手，“同行是冤家！”乡镇医治不了的病人，宁可往县外、市级医院转治，也不转诊县人民医院。同时，县人民医院有“教会了徒弟饿死师傅”的顾虑。改革后，县人民医院和乡镇卫生院变成“一家人”，不但乡镇卫生院医疗卫生服务水平得到提高，而且由于实行“双向转诊”，双方互惠互利，达到共同发展目的，关系得到了好转和促进，达到患者、县人民医院、乡镇卫生院三方受益。
由“低水平”变为“高质量”
实行“一体化”改革后，上林县人民医院从人才、技术、培训、业务等方面加强对乡镇卫生院的扶持与管理，下派临床一线业务骨干长期蹲点，亲临一线。目前各乡镇卫生院均已严格落实各项医疗核心制度。另外，护理质量方面有明显提高。改革后，乡镇卫生院医务人员对医院感染防控知识知晓率从8%提高到95%，心肺复苏掌握率从13%升至96%。
由“看病难”变为“随时看”
“一体化”改革前，上林县乡镇病人转诊到县人民医院，要重新检查、再次交费。实施“一体化”改革之后，县乡实行“双向流动、双向转诊”模式，实行基层首诊负责制和医学检查检验结果互认制度，群众就近到乡镇卫生院就医，经卫生院医师或县人民医院驻点专家诊断。对危急重病人通过双向转诊“绿色通道”，直转县人民医院治疗。对需动手术但难度不是很高的，可以请县人民医院本部医生主动到乡镇卫生院实施手术，免除病人来回奔波之苦，使农村患者在基层就能享受到县级医院的医疗服务，而且按照乡镇卫生院标准收费、报销，有效地缓解了看病难、看病贵问题。据统计，自改革以来，该县各分院开展手术就达219例，比以往翻了几倍。
由“双负担”变为“双减少”
改革前，上林县患者到医院看病费用较高，陪护人员费用也不少。改革后，群众可以到就近的乡镇卫生院看病，大大方便家属对病人的陪护，很多病人只需家属在早、中、晚探望、送饭，陪护和农活两不误。危急重病人则转到县人民医院本部，直接住院、抢救、治疗，不必走很多程序。同时，病人在乡镇卫生院住院治疗新农合报销较之市、县医院高得多，治疗费用较之市、县医院低得多，病人家属负担有了很大缓解。例如，一例髋关节置换手术在县人民医院的治疗总费用1.8-2.5万元，而在“三甲”医院总费用达3-5万元。据统计，1-8月与去年相比，乡镇卫生院门诊人数同比增加6%，住院人数同比增加29.1%；到县外就医新农合报销同比下降13.8%。
由“业务荒”变成“双提升”
2014年上林县新农合统筹资金1.5亿元，县外报销5000万元，占总额三分之一多，说明病人外流严重。实行双向转诊后，乡镇卫生院的许多病人，包括大病、重病转到县人民医院本部，县人民医院“大病”留得住，不轻易转到三级医院，促进县人民医院业务也向纵深发展。另一方面，县人民医院下转病人，县级医院病床“一床难求”现象得到解决。截至8月底，从乡镇卫生院上转县人民医院本部病人782例，县人民医院下转病人219例。2015年1-8月份，全县乡镇卫生院（除大丰镇卫生院外）住院收入3142万元，同比去年增加68.5%。
由“横着脸”变为“笑脸迎”
“一体化”改革实行全员竞聘制，敢于砸破“铁饭碗”，给医务人员很大触动，大家增强了危机感和责任感，有效地激发医生干事创业和奋勇争先的热情，医务人员“安分守己”、按部就班的心态以及对待病人“生冷硬”服务态度得到了有效的改变。
“一体化”改革前，乡镇卫生院医务人员觉得没有发展空间和提升机会，找机会调离卫生院，甚至辞职。通过改革，实现人员上下流动，乡镇卫生院医务人员服务态度明显改善，群众满意度不断提升。县人民医院医生到乡镇卫生院后，发现大量危重病人需要救治，感觉有了“用武之地”，增强了责任感和职业感。
由“难留人”变为“不想走”
“一体化”改革创新绩效考核和绩效分配，有效激发广大医务人员比学赶超。职工的工资待遇较改革前每人每月平均提升1200元，最高的达2100元，边远山区医院职工有了特殊补贴，工作干劲更足。改革前人员流动和人才流失严重，改革后乡镇卫生院职工除正常调动外无人才外流现象。
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