举报欺诈骗取医保行为最高奖10万元 虚构医药服务，伪造票据报销医保，或刷医保卡买生活用品等均属骗保行为

记者昨日从南宁市医保局获悉，近日市医保局、财政局结合本市工作实际，联合印发《关于转发〈广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）〉的通知》（以下简称《通知》），鼓励举报、打击欺诈骗取医保基金行为。举报涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实的，举报人最高可获10万元奖励。

奖励标准分4个等级 最高可获奖励10万元

为了鼓励举报、打击欺诈骗取医疗保障基金行为，《通知》对南宁市欺诈骗保举报奖励的决定、标准、审批、发放程序等实施的具体问题进行明确。

在举报奖励具体标准方面，南宁市根据经查实的被举报行为涉及违规金额、违规单位数据等情节，每个奖励级别分不同的档次，进一步明确及细化奖励标准的裁量基准。举报奖励标准分为四个奖励等级，前三个等级奖励金额依据查实欺诈骗保金额、奖励档次等因素综合计算确定，按涉案金额2%～6%奖励。每起案件的奖励金额不超过10万元，不低于500元。

第四个“其他”等级，虽然不涉及金额，但如举报违法违规情况属实，也可以获得300～500元的奖励。例如，南宁市居民王某今年6月15日向市医保局举报某医保定点药店可刷医保卡购买化妆品，市医保经办机构经调查，核实该药店存在违规摆放化妆品、日用品的情况，于7月2日对该药店违规行为按协议进行了相应处理。经过相关程序后，陈某领取了300元举报奖励金。

这些人提供可靠线索 可适当提高奖励标准

《通知》还明确，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，或者定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，经查实涉及金额的，可在相应档次的奖励额度上浮1%给予奖励；不涉及金额的，可在相应档次的奖励金额增加200元给予奖励。

例如：南宁市某县某医保定点医院医生陈某于6月3日向该县医保局实名举报该院存在挂床住院、虚构医药服务等欺诈骗保行为。该县医保局经调查核实情况属实，涉案金额60万元，于6月30日对该院违规行为按协议进行了相应处理。经征求陈某意愿，该县医保局依据有关规定，于7月2日提出拟授予陈某奖励金额36000元（按一级二档上浮1%计，即600000×（5+1）%=36000元）的奖励意见。经过相关程序后，市医保局于7月18日将奖金36000元汇入陈某指定的账户。

举报电话

根据相关要求，国家、自治区、南宁市均向社会公布本级举报电话。

国家医保局举报投诉电话：010-89061396、010-89061397

自治区医保局举报投诉电话：0771-5893854

南宁市医保局举报投诉电话：0771-5873081

■相关链接

这些都是欺诈骗保行为

●涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的。

2.为参保人员提供虚假发票的。

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的。

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。

6.挂名住院的。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

●涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的。

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

●涉及参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的。

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的。

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等”倒买倒卖非法牟利的。

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

●涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的。

2.违反规定支付医疗保障费用的。

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

●其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

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