新农合和城居保并轨“新政”出炉基本医疗保险年最高支付限额为15万元
点击查看原图■本报记者曹俐通讯员张磊
近日，市政府出台《济宁市居民基本医疗保险办法（试行）》，自11月1日起施行。居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇，一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。新农合和城居保并轨后，城乡居民都可享大病保险，支付比例不低于50%。另外，参加居民基本医疗保险且连续缴费转为参加职工基本医疗保险的，可享受职工基本医疗保险待遇。
个人每人每年缴费100元
济南市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员，均可享受居民医疗保险待遇。
据了解，居民基本医疗保险费实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保登记和缴费期。居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年100元，政府补助每人每年不低于360元。个人缴费和政府补助标准根据济南市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整。
其中，高等院校学生、市属以上中专和技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医疗保险费；新生儿出生三个月内，由其监护人为其办理参保手续，出生当年个人不缴纳医疗保险费，自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇。
另外，居民基本医疗保险实行普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从居民基本医疗保险基金划拨，原则上控制在居民基本医疗保险基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。
住院医疗待遇最低起付标准为200元
居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。其中，基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等。一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。值得注意的是，欠缴居民基本医疗保险费或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。据市人社局医疗工伤失业保险科的工作人员介绍，在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金的起付标准分别为200元、500元、1000元。具体的支付比例，视具体的情况而定，比如，成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%；在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%；学生和其他未成年人住院发生的医疗费，在成年居民支付比例的基础上提高5%；无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。
尿毒症、再生障碍性贫血等病种年最高支付限额为5万元
“在门诊慢性医疗待遇方面，门诊慢性病病种分为甲乙两类，共45种。其中，甲类病种6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。乙类病种则包括高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病等39种病种。”这名工作人员告诉记者，一个年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%。
一个年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为5万元，乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为10万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为55000元。
普通门诊医疗费基本医疗保险基金支付的起付标准为每次10元，支付比例为50%。一个年度内，成年参保居民最高支付限额为150元，学生及其他未成年人最高支付限额为300元。学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。
此外，参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。
大病保险支付比例不低于50%
新农保和城居保并轨后，济南市居民医疗保险实行大病保险制度，城乡居民都将享受大病保险。大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。
一个年度内，参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经基本医疗保险基金支付后，个人累计负担政策范围内的医疗费用，超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿，进行二次报销；大病保险资金支付比例不低于50%，原则上医疗费用额度越高支付比例越高。
据介绍，济南市将逐步建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险转换和接续机制，参加居民基本医疗保险且连续缴费转为参加职工基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。
参加居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限，每满5年视同职工基本医疗保险缴费1年（折算不满1年的折算到月），视同缴费年限的部分，不计发职工基本医疗保险的个人账户。参加职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的，按规定办理参保缴费手续后，享受居民基本医疗保险待遇。
非定点医疗机构住院就医的5日内备案
参保人员就医时，应出示社会保障卡或医疗保险证。普通门诊按照就近方便的原则可选择户籍所在地一级医疗机构（乡镇卫生院）和社区卫生服务机构（村卫生室）就医；门诊慢性病选择一家定点医疗机构就医。
市人社局的相关负责人说，参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地社会保险经办机构备案；未备案发生的政策范围内住院医疗费用，支付比例降低15%。
另外，参保人员住院实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。参保人员住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医。因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低10%。“若参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市外定点医疗机构住院治疗的，城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区）须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构、其他县（市、区）须由二级以上（含二级）定点医疗机构出具转院证明。”这名负责人告诉记者，转诊转院到市外定点医疗机构就医的，基金支付比例降低10%；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低15%。市外转诊转院起付标准、支付比例执行市内三级医院标准，最高支付限额与在本市一致。
参保人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，患病需住院的，向参保地社会保险经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗；出院后到社会保险经办机构按转诊转院的有关规定办理医疗费用结算手续。
执行全省统一的药品目录
据悉，居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。市人力资源社会保障部门根据有关规定，适当调整以上目录自付比例，确定最高支付限额。“在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。”市人社局的相关负责人告诉记者，未纳入职工基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管理。
此外，定点医疗机构在使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时，应告知患者或其亲属；未向患者或其亲属告知的，发生的费用由定点医疗机构承担。超出目录范围的费用，居民医保基金不予支付。
参保人员医疗终结后，只支付应由个人负担的医疗费，其余费用由社会保险经办机构与医疗机构结算。
制图：张亚伟
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