黄山市收紧医保“紧箍咒”守好百姓“救命钱”
□ 记者 许晟
晨刊讯 今年4月，省政府公布《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，自6月1日起施行，适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理，包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。5月3日，记者从市医保中心和市新农合管理局了解到，黄山市将进一步规范职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参加人员的合法权益。
医保基金是老百姓的“救命钱”，黄山市通过实施职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，基本实现全民医保，有效保障了人民群众基本医疗需求。近年来，黄山市医疗保险制度运行总体平稳，医保基金收支基本平衡。但是，随着医疗保险制度覆盖人群、业务范围不断扩大，现行医疗保险法律制度尚不完备、医疗保险监督管理不够严密等问题逐渐显现，医保领域欺诈骗保行为时有发生。一些医保定点医疗机构和定点零售药店通过提供过度或者无关的检查、治疗，采取挂床住院、分解住院、叠床住院，串换药品等方式和手段骗取医保基金，严重损害参保人员的切身利益，危害到医保基金的安全平稳运行。
市医保中心汪刚介绍，在职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险运行中，黄山市医保机构与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议，建立医疗费用结算关系，实行协议管理。对骗取医疗保险待遇的，医保机构将责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的违约金。2017年，黄山市进一步规范定点医疗机构医保服务，加大异地就医费用审核力度，提升医疗保险管理服务能力和效率。期间，市医保中心对5家医院437人次就医情况进行跟踪，检查认定违规医疗待遇12人次，拒付医疗费用15.18万元；邀请省级医疗专家集中审核病案763份，扣减不合理及违规医疗费用93.08万元；约谈相关定点医院、药店58次，停业整顿违规定点药店36家，查处涉嫌骗保6起，扣减、拒付不合理及违规医疗费用136.8万元。
市新农合管理局曾庆莲告诉记者，为保障新农合基金安全平稳运行，黄山市各区县新农合管理机构定期开展病历评审工作，通过现场查看处方、电话回访、上门走访等方式，加强对新农合病人住院期间诊疗项目和医疗费用的审查，如果认定为分解住院、入院指征宽、应进入而未进入按病种付费、重复收费、住院率过高等违规行为，将从住院垫付款中扣款。2017年4月，歙县卫计委对辖区医疗机构开展突击检查，重点检查是否存在挂床住院等违规行为。曾庆莲表示，被认定存在违规行为的医疗机构中，既有民营医院，也有公立医院，既有村卫生室，也有市级医院。此外，市卫计委每季度还开展新农合运行情况分析会，并通报结果。
医疗、医保、医药领域联动改革、形成合力是当前深化医改的突破重点。2017年以来，黄山市通过实施医保费用总额控制预算付费，发挥医保在“三医联动”中的关键杠杠作用，进一步规范医疗行为，抑制过度医疗，取得明显成效。现阶段，黄山市各级各类医院和医生控费意识明显增强，医疗费用增幅得到遏制，医保基金支付压力趋缓。汪刚表示，今年将进一步完善定点医疗机构和定点零售药店的协议管理，完善医保智能监测系统，提高医保基金监管能力和手段。曾庆莲表示，今年将进一步加强对新农合资金的使用与管理，严厉查处新农合定点医疗机构的违法违规行为，保障新农合基金安全稳定运行。此外，还将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付改革。
汪刚认为，“三医联动”实施以来，医保监管责任重大，日常监管可能涉及多个相关部门。他建议，建立由监察委、人社、财政、卫计、物价、国税、药监等相关部门组成联席会议制度，对重大问题各司其职、各尽其责，实现管理信息共享，形成齐抓共管合力。
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