一个乡村家庭医生的“签”与“约”
□记者许晟
村医是一个工资待遇低、养老保障不足的特殊群体。随着医改不断深入，家庭医生签约服务加快推行，作为农村群众健康守门人，村医在基本医疗服务、基本公共卫生服务之外，还承担越来越多重点人群的健康管理，以其现有的业务能力和服务水平，可谓捉襟见肘、难承其重。
A
代购转赠的自费签约
2017年12月27日，屯溪区阳湖镇兖溪村卫生室，程杏仙来开降压药。看到村医吴贤峰在卫生室里，她好奇地招呼道，“你什么时候回来的？”
寒暄过后，吴贤锋递给她几瓶药，说：“送给你了，不收你钱。”他转头告诉记者，程杏仙是他的家庭医生签约服务对象之一。
吴贤锋是兖溪村卫生室的负责人，是当地村民的“健康守门人”，也是村里65岁以上老人和高血压、糖尿病等慢病病人的家庭医生。
2016年10月，黄山市全面推行家庭医生签约服务，通过签约与居民建立稳定的契约服务关系，为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。
为了提高家庭医生签约服务质量，黄山市各区县组织县级医院医师、卫生院医师和村卫生室村医实行“1+1+1”组团签约，共同开展家庭医生签约服务。
按照规定，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
根据国务院医改办制定的“时间表”和“路线图”，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
当时，因为对这项便民、惠民、利民的新政策了解不多，一些村民的心头有顾虑，不愿意付费，不愿意签约，给推进这项医改重点工作带来困难。
为了打消村民的顾虑，增强村民的主动签约意识，2016年底，吴贤锋自掏腰包，为村里的老人们购买了2017年的家庭医生签约服务。
村医自费为村民购买家庭医生签约服务，与“自愿签约”的要求多少有点相左。记者了解到，吴贤锋的做法，在上级卫生计生主管部门看来，不值得提倡。
“去年我一共签了300来人，主要是65岁以上的老人，还有高血糖、糖尿病等慢性病人。”吴贤锋说，“绝大多数是每人每年30块钱的初级包，费用都是我自己掏的。”
吴贤锋还透露，“其中有4个人签的是80块钱的高级包，他们给我钱，我把他们给的都退给了他们。我是想，我都已经掏了这么多，也不在乎多这几个。”
签约过后，就是履约。按照约定，吴贤锋应向签约对象提供基本公共卫生服务，并针对不同人群的健康需求，与卫生院共同承担各型有偿签约服务包的服务。
B
履约的“最后一公里”
从开始履约到现在，已经将近1年时间过去了，吴贤锋作为与当地村民签约的家庭医生，履约情况如何？
兖溪村党支部书记赵建斌说，有村民来村委会反映，到村卫生室看病经常找不到医生，不得不到邻村的紫阜村卫生室求医问药。
“跑的路不算多，但是老百姓心里有怨言。”赵建斌说，“家门口看不了病，这不就是上头经常讲的要解决农民看病‘最后一公里\’的问题？”
赵建斌告诉记者，算起来，去年吴贤锋有半年都在外面。因为一些村民意见大，他也和吴贤锋多次谈过，“但是他要到外面学习，没办法解决这个问题。”
去年，为了提高自己的业务水平，吴贤锋经常前往芜湖、北京等地，主要在中医药学校和中医院，自费进修中医药，有时一出门就是一两个月。
“我是卫校毕业的，学的是中西医结合。”他说，现在村卫生室不能开展输液，自己就将基本医疗服务的重点从西医转向中医药服务。
在吴贤锋的卫生室里，一排中药柜占据了相当大的空间。他还买来几台打粉机，将一些中药材打成粉末，开展中医外科治疗。
突出中西医结合，开展常见病和多发病的中西医诊治，不断完善签约服务内涵，增强群众主动签约的意愿，在推进家庭医生签约服务的相关文件中屡被提及。
吴贤锋承认，自己外出学习的确给村民就医带来不便，也影响到家庭医生签约服务的履约。尽管他也不时地回一趟家，处理一些签约服务的事务。
其实，在很多时候，村民来卫生室就是来买点降压药、感冒药，要是有个其他的病，他们都会跑到市里去看。吴贤锋说：“再有就是来量个血压，这个没有固定时间的。”
“其实，他们来量血压、测血糖，应该都不是问题。现在这些检查都在一体机上完成，这个设备我老婆也会操作。平时她都在家，卫生室的门也都开着。”
记者了解到，相比于基本医疗服务和基本公共卫生服务，健康管理服务的难度更大、更繁琐，这也是家庭医生签约服务中，最让吴贤锋感到棘手的。
“签约对象每年有一次体检，在卫生院里。”吴贤锋说。截至记者采访时，今年参加体检的签约对象只有170来人，还有130来人没有参加体检，占比较大。
“我跟他们讲，卫生院每周一和周四都可以体检，你们哪天有空，趁着天气好都可以去。”吴贤锋说，“有些人叫了多少次都不去，还说‘我又没让你出钱\’。”
C
不升反降的续签约率
由于家庭医生的自身原因和家庭医生签约服务的特殊性，兖溪村家庭医生签约服务的履约情况不尽如人意，也直接影响到2018年的签约工作。
赵建斌说，2017年12月初，村里启动2018年家庭医生签约工作。村里有将近1600人，其中65岁以上老人有两三百人，他们是家庭医生签约服务的重点人群。
按照国家要求，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
“当时吴贤锋也赶了回来，我也跟他讲了一些情况，要他明年一定要加强服务，把村里的家庭医生签约服务工作做好了。”赵建斌说。
“我的父母我今年帮他们签了。”赵建斌说，毕竟只要花二三十块钱，就能享受到卫生院的体检。那么多项目，算一下，大概也要好几百块钱。
不过，他的一位同事则告诉记者，到目前为止，还没有为父母签家庭医生的协议书。因为，他觉得村卫生室的服务没有跟上。“再等等看，看看有没有改变。”
吴贤锋告诉记者，按照上级下达的任务数，屯溪区阳湖镇兖溪村卫生室要完成签约200人。目前全村已完成签约170多人，离完成任务还有差不多30人，“压力还是有一点”。
“我跟他们都说了，明年不参加体检的我不签，愿意参加体检的我就签。”吴贤锋说，已经签约的170多人，都是同意参加体检的。目前，签约工作还在进行。
沈又进是兖溪村村民，在2018年家庭医生签约工作中，签的是高血压、糖尿病类型服务包。协议书上写道：一次性预缴服务费用20元。
但是，村民签约费用的出处，吴贤锋和赵建斌都没有最终说法。吴贤锋有意将自己的签约服务费返还给签约对象。赵建斌也表示村委会代缴不是不可能。
“学习基本上快结束了，就是明年5月份还有一次考试。明年我基本上都在家里，这一块的工作肯定比今年要好一点。”吴贤锋说。
D
真履约履真约需政府助力
履约有望好转，但是村卫生室服务能力不足的问题，已经暴露出来，而且还将继续存在，短时间内很难改变。
“我们村有将近1600人，卫生室就我一个人。当了家庭医生后，如果真的像有的村民讲的那样，那我就一年三百六十五天都不能离开。”吴贤锋说。
根据记者掌握的情况，黄山市大多数村卫生室只有一名医生。2016年的全市卫生统计资料显示，黄山市有村卫生室631家，包括执业医师、执业助理医师、注册护士、乡村医生和卫生员在内，总共只有992名在岗人员，且存在明显的地区不平衡。
在实行村卫生室一体化管理之前，吴贤锋的诊所开在村头大马路边。他说：“那时可以输液，诊所一天有四位数的营业额，除了我自己，我还请了四个人。”
随着国家对基本公共卫生服务越来越重视，这部分工作占据了基层村医大部分工作时间和精力。随着基本药物零差率销售的全面推行，卫生室几乎不存在药品收入。
目前，吴贤锋卫生室收入主要来自基本公共卫生的补助，药品零差率的补助，以及大幅缩水的基本医疗服务的收入。总体收入下降，工作量成倍增加，是基层村医生的真实写照。
算完账，吴贤锋感慨道，“现在这点钱，怎么够请人的？”他表示，国家推出家庭医生，对老百姓肯定是好事。可是，光靠村医，确实有点困难。
按照2017年出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成。此前的文件表述为：现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生，以及具有能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。
截至2017年6月底，黄山市已组建“1+1+1”家庭医生签约团队806个，家庭医生签约服务人数413790人，签约率为30.21%，重点人群签约服务人数189266人，签约率为54.07%。
记者在多地采访了解到，在家庭医生团队中，除了村医，其他成员基本上来自当地的乡镇卫生院。但是，家庭医生团队的作用没有真正发挥出来。
现实情况是，不少家庭医生团队形同虚设。定期随访、健康评估、康复指导、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等个性化服务，大部分压在村医头上，靠村医自己完成。
随着这项工作加快推进，目前家庭医生签约服务的重点人群已包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重精神障碍患者、农村贫困人口、计划生育特殊家庭，远超制度出台之初。
日前，国家卫计委举行新闻发布会，有关官员就解决家庭医生人员不足问题表示，一是做增量，国家加快培育壮大全科医生人才队伍，补充家庭医生服务能力。另一个是提存量，加强在岗人员培训，通过建立医联体与上级医院开展远程业务学习，或者外派岗位轮转等。
“我们兖溪和紫阜隔得这么近，两个村的卫生室能不能并起来？要是上面再给配几个医生和护士，家庭医生履约的工作可能就好做多了。”吴贤锋说。
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