淮南市启动城乡居民高血压糖尿病门诊用药待遇保障机制
本报讯 根据国家四部委和省四部门统一要求，淮南市全面落实城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药待遇保障机制。从2019年11月试行至2020年1月9日，全市“两病”门诊就诊人员为143人。
保障对象和保障待遇。淮南市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员中，未达到城乡居民医保门诊慢性病鉴定标准、确需采取药物治疗的“两病”患者，可以纳入保障范围；已纳入城乡居民医保门诊慢性病保障范围的，继续执行现有的门诊慢性病政策，不再纳入本方案保障范围。“两病”门诊报销不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。一是报销限额。一个参保年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为300元、400元。“两病”门诊药品费用不计入普通门诊限额。二是支付比例。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行。参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例为55%。
申报材料和办理流程。没有纳入门诊慢性病保障、确需采取药物治疗的“两病”患者，需持二级及以上医疗机构开具的诊断证明（含检查单据）及完整的门诊记录，在居住地选择一家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。乡镇卫生院、社区卫生服务中心的随访记录（盖章有效）或医院的出院小结等诊断、治疗、用药资料，可作为经治医师开具诊断证明的参考依据。“两病”患者就诊时，需提供身份证明，经治医师要出具完整的门诊病历。诊断证明由经治医师签名和医保办盖章有效。每月5日前，定点的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）将截止上月末录入“两病”患者申请信息的电子表格上报县区医保局。县区医保局核对“两病”患者参保信息后，于每月10日前上报市医保局。市医保局每月20日前将“两病”患者信息，与门诊慢性病患者信息进行比对后，将最终确认的“两病”患者信息导入医保结算系统，“两病”患者于次月后可享受门诊报销待遇。连续一年以上没有用药记录的将自动退出。再次申请纳入“两病”用药保障范围的，按上述流程重新办理。
保障用药供应和用药管理。最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
结算办法和异地就医。个人实时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与医疗机构实行实时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。医疗机构按月结算。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用，由医保经办机构与医疗机构实行限额内按月据实结算。长期在外务工、异地居住的“两病”患者，应在参保地乡镇卫生院或社区卫生服务中心基本公共卫生管理系统中建档备案、登记管理，原则上在定点乡镇卫生院或社区卫生服务中心购药，接受用药管理服务，特殊情况可在参保年度结束前持居住地乡镇卫生院或社区卫生服务中心合规处方和门诊购药发票，回参保地定点医疗机构按照规定报销当年度费用。最迟不能超过次年2月底，逾期不再受理，视为自动放弃。
长处方管理制度和优质服务。“两病”患者实行按月开药，报销限额。高血压每月报销限额为25元，糖尿病每月报销限额为33元。“两病”患者可签约家庭医生，由家庭医生开展跟踪服务。对进入“两病”系统、持续用药在一年以上的“两病”患者，实施家庭医生长处方管理制度。由家庭医生结合患者需求，用药最长可放宽到3个月。家庭医生长处方管理，既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。市、县区医保部门将与卫健部门联合，对“两病”签约的家庭医生服务情况及服务效果进行考核，按考核结果进行签约付费。
定点服务管理，保障待遇享受。根据医保定点服务协议规定，新增“两病”定点管理新政策纳入医保服务协议内容。市局统筹“两病”用药保障机制有效落实，对县区、定点医药机构管理和服务工作开展定期和不定期抽查，对县区“两病”管理工作水平进行评估。根据职责划分，县区医保部门对“两病”用药保障负主体责任，负责辖区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）“两病”用药保障日常管理和监督检查工作，保障“两病”基金安全使用。二级及以上定点医疗机构负责为“两病”患者出具诊断证明和完整的门诊记录，确保诊断明确。有定点资质的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责“两病”患者用药保障，确保“两病”患者基础信息准确、健康服务到位。各定点医疗机构需严格按照“两病”保障对象准入条件，核对二级及以上医疗机构开具的诊断证明（含检查单据）及完整的门诊记录，并保留存档备查。准确掌握个人信息，及时录入城镇居民和农合居民对应的定点管理电子表格内。尤其是签约的“两病”患者的身份证号码及联系电话要确保准确，以便“两病”患者个人信息能顺利导入医保结算系统，更好地为“两病”患者提供优质服务。
（本报记者 贾 静
本报通讯员 袁 庆 李 茜）
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