《淮南市基本医疗保险按病种 分组付费指导方案（试行）》出台
本报讯 为保障参保人员权益，健全医保支付机制，引导医疗资源合理配置，控制医疗费用不合理增长，日前，市医疗保障局出台《淮南市基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）》，首批城乡居民216个、城镇职工42个病种及支付标准公布。从2020年1月1日起，医保参保群众在全市二级以上医院就医时统一按照该标准支付。
《方案》规定淮南市实行以“单定额”为主的按病种分组付费算法。在病种组医保支付标准、医保基金和患者支付比例确定后，原则上医保基金按照医保支付标准与医保基金支付比例来确定医保基金支付定额；患者按照实际发生的费用与患者个人自付比例来确定个人负担费用；医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。
实行按病种分组付费，通过医保支付方式的改变，要求医疗机构从“要我控费”向“我要控费”转变。以城乡居民外科手术阑尾炎为例，城乡居民医保支付标准为7200元，医保支付比例为60%，医保支付定额为4320元，城乡居民患者自付比例为40%。如果费用为10000元，医保基金按7200元支付标准支付60%，即4320元；患者支付总费用的40%，即4000元；差额费用1680元由医院自行承担。此举将激励医疗机构规范诊疗、节约成本、约束过度医疗、过度需求，从而降低患者支付金额，增加参保群众的获得感。
按病种分组付费充分体现了“分级诊疗”的原则。同一病种组的医保支付标准，市属医疗机构不得高于省属医疗机构标准，且二级医院医保支付比例高于三级医院医保支付比例。通过控制患者自付费用的多少，使医疗资源的分配更加合理高效。
《方案》还在病种组的种类和支付标准、付费算法、按病种分组付费进入与退出管理、异地就医结算政策等方面做出了规定，病种组实行动态调整，具有极强的操作性。同时，鼓励各方探索同病同保障、浮动支付标准等创新做法，并稳妥向城镇职工基本医保推进。
全面推行基本医保以按病种分组付费为主的支付方式，是探索建立总额控制下按病种分值付费管理模式、建立医疗机构自主控费的激励和约束机制、确保医保基金安全、提高医保基金使用效率的重要举措，必将促进淮南市基本医保制度健康可持续发展。
（本报记者 贾 静 本报通讯员 高大鹏 唐 炜）
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