医保政策问答（三）——读懂医保待遇及报销
1.小杨是公司职工。她的医疗收费票据上，有个人账户支付的金额。什么是个人账户，个人账户的用途有哪些?
答：小杨是公司职工，一般来说她的参保类型是职工基本医疗保险。职工基本医疗保险有个人账户。职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费又分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。按照国家规定，个人账户基金用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。在实际使用中，职工医保个人账户主要是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老多病时积累部分资金。
2.李大爷在农村务农，参加的是城乡居民基本医保没有个人账户，他患小病到医院门诊就医能享受报销吗？
答：李大爷在定点医疗机构门诊就医，符合规定的医药费用可以享受报销。2020年度县城乡居民基本医疗保险参保人员门诊待遇按照以下规定执行：
①基层普通门诊。居民在参保地乡镇卫生院（社区卫生服务中心，下同）、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）发生的普通门诊费用，医保基金按照60%比例支付，单次最高支付限额分别为50元、20元，年度基金累计最高支付100元/人。贫困人口普通门诊年度基金累计最高支付200元/人，限额内实际报销比例为70%。
②大额普通门诊。一个年度内，参保居民在二级及以上医疗机构普通门诊（不含慢性病门诊）发生的政策范围内医药费用，单次达到200元且年度累计超过500元的，超过部分医保基金按照60%比例支付，年度基金累计最高支付2000元/人。
③大学生普通门诊。在校大学生普通门诊可以按照50元/人标准由学校包干使用，不再享受基层普通门诊和大额普通门诊待遇。
④慢性病门诊。参保居民患有合肥市规定的门诊慢性病病种，可以申请慢性病门诊待遇。
⑤高血压糖尿病门诊用药保障。参保居民高血压、糖尿病患者，需要门诊长期治疗但未达到门诊慢性病标准的，纳入高血压糖尿病门诊用药保障范围。“两病”门诊用药实行定点管理，参保居民持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方，在居住地乡镇卫生院办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续，建档下月起享受“两病”门诊医保待遇。“两病”门诊报销不设起付线。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，居民医保基金按照50％比例支付。使用目录甲类药品和集中带量采购中选药品，居民医保基金支付比例再提高10个百分点。一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为360元、480元。
3.家住县城的杨光需要切除胆囊，县医院是二级医院，市医院是一家三甲医院，这两家医院都可以进行该手术。他觉得市医院的医疗质量比县医院好一些，但是家人来回照顾不方便，且市医院挂号及住院也更不容易。他现在很纠结，该怎样选择医院？
答：杨光不仅要考虑上述因素，还可以考虑医保报销的经济因素。国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，基层医院的起付线也设置得比在大医院更低，所以杨光如果在二级医院就医，报销的钱要比在三级医院的多。比如，2020年我县城乡基本医保参保居民在一级医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级和县级医院、市三级医院、省属三级医院住院治疗的，起付线分别为200元、500元、700元、1000元，基金支付比例分别为90%、85%、80%、75%。杨光可以根据自身病情等情况，综合考虑，合理选择医疗机构就诊。
4.如何计算医保报销金额？
答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括甲类药品和乙类药品，那么报销的方法是：乙类药扣除自付后的费用，加上甲类药全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。
比如——
假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%，当地起付线是1300元，本次就医的费用未超过封顶线，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为80%。那么报销方法是：
甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元（乙类药品自付部分为5000×10%=500元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除1300元的起付线，纳入报销范围的费用是8200元。则本次老郭的医疗费用，医保能够报销8200×80%=6560元，老郭需要自己承担3440元（起付线1300元+乙类药自付的500元+医保政策范围内按比例由个人负担的1640元）。
职工医保政策咨询电话：67755662
居民医保政策咨询电话：67739702/6
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