河池深化医保DRG付费改革 医保基金“好钢用在刀刃上”
本报记者廖庆凌通讯员包诗璞曾宏亮
“实施DRG付费后，改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费。”近日，河池市医疗保障局医药管理科科长莫羡革介绍，“将诊疗项目、药品、耗材转变为医院成本，促使医院、医生自觉规范医疗行为，改变以往给病人开大处方、使用贵重药品耗材和无指征开具使用大型检查设备等不合理诊疗行为，住院患者治疗费用会得到控制和下降，同时能够实现治疗流程的规范化。”
DRG是英文DiagnosisRelatedGroups（疾病诊断相关分组）的简称，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分若干诊断组进行管理的体系；是国际上广泛应用于医保支付领域的一种医院精细化管理工具。
今年，河池市持续推进DRG付费改革，目前，全市共有38家（三级医院5家、二级医院33家）定点医疗机构参与实施职工医保、居民医保DRG付费结算。
“DRG付费针对的是医保与医院之间的结算，目的是规范医生诊疗、控制医疗费用、提高医保基金使用效率，从而确保医保基金‘好钢用在刀刃上’。”河池市医疗保障事业管理中心职工医保科科长农芳芳说。
“DRG付费方式是一种对各诊断组制定支付标准，按照病例所进入的诊断组的付费标准进行支付的管理机制。”河池市人民医院医保办主任黄涛告诉记者，同一DRG诊断组的病人，医保局按照支付标准付费给医院，医院的医疗成本控制要低于DRG病组支付标准才会有所结余。
“应该推动DRG付费方式，这对规范医院诊疗、推动医院病案诊断质量都起到促进作用，让我们为患者提供更好的服务，同时进一步合理利用医疗资源。”河池市人民医院医务科副科长、胃肠外科副主任医师蔡尚坤说。
2021年以来，河池市推出6项举措着力破解群众看病贵、看病难问题，尤其是推进医保支付改革不断深入，持续推广实施DRG付费结算，释放医保红利惠及群众，让广大群众真正实现病有所医、医有所保。截至目前，全市DRG付费病例24.53万例，实际结算总费用12.71亿元，实际统筹支出金额7.66亿元，DRG付费统筹预算总费用7.39亿元。DRG付费方式运行以来，全市医保基金统筹支出同比下降9.26%，总费用同比下降9.58%，医保基金使用效率进一步提高；在患者方面，实行DRG付费后，河池市三级医院住院次均费用降低868元，进一步实现医保惠民。
医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医—保—患三方共赢。“科学实施DRG支付方式，有利于控制医疗费用、改善医院管理、提高医保基金使用效益，对提升医疗系统服务绩效具有重要意义。”河池市医保局党组成员、副局长莫玉欢表示，通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准：在医院方面，使诊疗行为更加规范、医疗支出得到合理补偿、医疗技术得到充分发展；在患者方面，能够享受高质量的医疗服务、减轻看病经济负担，同时结算方式也更加便捷。
目前，DRG付费方式仍处于起步阶段，许多环节还有待慢慢磨合。有些医生表示，一些患者或罹患多种疾病、病情复杂，或术后康复需要长期住院，以及部分中医药疗法难以实现DRG合理化分组，不完全适用当前DRG付费模式，希望DRG付费方式进一步完善。
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