医改有“温度” 民生得“温暖” 桂林市持续深化医改破解看病难看病贵问题
今年7月2日，自治区副主席黄俊华（前排右二）在桂林市副市长兰燕（前排左二）陪同下，到桂林市叠彩卫生服务中心调研桂林市医联体建设、医保结算等各项工作，对桂林近年来持续深化医改等各项工作充分肯定。
桂林市第二人民医院与资源县人民医院组建紧密型医疗联合体。
医务人员到群众家中开展巡诊，让群众在家门口就能享受优质医疗服务。
家庭医生向贫困户发放健康扶贫服务包。
家庭医生签约服务活动。
随着桂林市医联体建设不断“开花结果”，全市优质医疗资源不断下沉。图为桂林市医务人员到群众家门口接诊。
让全民共享健康红利，这是医药卫生体制改革的重要目标之一。
近年来，桂林市持续深化医改，坚持以公立医院综合改革为核心，以医联体建设为抓手，推动医疗、医药、医保“三医”联动，不断补短板、强弱项，探索出了“灌阳模式”不断走向全区乃至全国，有效缓解看病贵、看病难等问题，让广大群众在医改中有更多的获得感，也从医改中感受到更多的民生“温度”。
□本报记者周文俊通讯员师顺虎文/摄
“三医”联动破解群众“看病贵”
“我母亲突发心脏病住院5天，却只付了23块钱。”去年10月，在龙胜各族自治县瓢里镇卫生院的缴费窗口前，37岁的吴女士拿到母亲的结算清单后，显得有些意外。
吴女士一家是龙胜各族自治县瓢里镇上塘村建档立卡贫困户，由于父亲有身体缺陷丧失了劳动能力，母亲则因患有先天性心脏病，全家仅靠吴女士在县城打零工为生，2018年，吴女士也被纳入建档立卡贫困户，按政策可享受针对建档立卡贫困户的最低住院报销比例。当吴女士母亲出院时，医院为她办好了城乡居民医保、大病保险、民政医疗救助等报销手续，并将个人支付部分“兜底”。这样一算，1460元的医疗费用，包括挂号费等只需要支付23元。原本一场大病带来的恐惧，在看病“不贵”中消除。
看病难、看病贵，一直是群众治病就医反映最强烈的问题之一。尤其是较高的医疗费用，可导致因病致贫，全家都可能陷入贫困。
近年来，随着医改深入推进，桂林市全面推行医疗、医药、医保“三医”联动，通过开展分级诊疗、完善医保支付制度、破除以药养医等举措“多管齐下”，全力搬掉压在患者肩上的“看病贵”这座大山。
据了解，桂林市自2016年12月10日在城市公立医院中正式实施药品零差率销售政策，一方面提升医务人员服务价值，另一方面挤出药品价格“水分”，破除以往“以药养医”的传统模式。
据统计，与改革前相比，目前桂林市公立医院药品收入（不含中药饮片）占医疗收入比为28.24%，下降6.79个百分点；医疗服务收入占医疗收入比重持续上涨，达到29.53%，增长5.42个百分点；百元医疗收入消耗的卫生材料费为24.85元，下降了2.96元；平均住院天数下降至7.14天，公立医院收入结构趋向合理，运行新机制逐渐形成。
“在医改过程中，桂林市重点通过调整医保政策，引导患者到基层就诊，减轻群众就医负担。”市卫生健康委相关负责人介绍说。为此，桂林市上调了职工医保参保人在三级医院住院的医保起付标准，并下调二级及二级以下医院的医保起付标准并上调其报销比例，引导患者优先选择基层医疗机构或二级医院就医。同时，将城乡居民医保参保人在一级及以下、二级医院的报销比例分别上调至90%、75%，允许城乡居民医保参保人选择一级及以下、二级医院作为门诊特慢病定点医院，而且将其报销比例分别上调至85%和70%。特别是将建档立卡贫困人员的报销比例统一上调5个百分点，目前实际报销比例达到90%以上。
“桂林市还通过深化医保支付改革，让数据多跑路、群众少跑腿，群众看病就医更加便捷。”市卫生健康委相关负责人介绍，目前，桂林市已在全国范围内开通异地就医直接联网结算的定点医疗机构，实现异地就医医疗费用直接结算；特慢病病种由原来的23个增加到29个，在自治区内实现门诊特定慢性病定点医疗机构费用直接结算。同时，实施按病种收付费为主的复合型付费方式，按病种付费已涵盖病种224个，达到国家和自治区提出的大于等于100个的目标要求。此外，以医保改革驱动，推进预防保健和分级诊疗。在灌阳县、恭城瑶族自治县试行“总额预付、结余留用”的医保基金管理方式改革，将医保结算由收入转为成本支出，引导医疗机构和医务人员主动帮助群众做好健康服务，通过提前预防真正让群众少生病、不生病。
医联体“开花结果”破解群众“看病难”
“现在桂林市和县里的专家每星期有两次到乡卫生院坐诊，我们现在不用出大山，就可以看专家门诊了。”近日，在龙胜各族自治县江底乡卫生院，当地村民黄大哥正在排队等候市中医医院专家对他肠胃虚弱的诊断。
让基层群众在家门口就能享受到优质的医疗资源服务，这是近年来桂林市持续推进医联体建设，让更多的优质医疗资源下沉到基层一线，开出的“花”结出的“果”。
据悉，2017年6月，自治区南溪山医院与龙胜各族自治县人民医院建立桂林市第一个紧密型医联体。2018年11月，龙胜各族自治县公立医院中医医院集团在龙胜挂牌，成立桂林市首个“三二一”中医医院紧密型医联体。特别是自2017年5月灌阳县成立广西首个公立医院集团以来，该集团将县级3家公立医院、9家乡镇卫生院和138个村卫生室进行资源整合，以及内部管理、人事、薪酬制度等一系列改革，逐步推动县、乡、村医疗资源管理一体化，使全县医疗资源得到有效下沉。
在紧密型医联体模式下，市级三甲医院派出精干的管理人才、技术精湛的医疗专家到医院挂职或长驻，通过管理帮扶、技术支持、资源共享等多个方面，将优质的医疗资源下沉到县级和乡镇的基层医院，实现专家资源、管理人才、医疗技术、药品供应、双向转诊和远程医疗等五个方面上下贯通，让乡村群众在家门口就能获得市级“三甲医院”的医疗服务。
据统计，目前，全市共建成紧密型“三二”医联体15个，其中“三二一”医联体4个；县域医共体（医疗集团）19个；城市区域医联体3个，初步形成了“三二”、“三二一”、县域医共体、城市区域医联体四种格局，覆盖公立医院和民营医院43家、社区卫生服务中心6个、乡镇卫生院124个。同时，全市三级公立医院下派专业技术人员248人次，下派管理人员15人，县级公立医院下派乡镇卫生院312人次，下级医疗卫生机构上派进修148人次；医联体内下转患者达480人次，下转患者占上转患者人次比达17.9%，远程医疗服务延伸至县乡两级，服务量达8543例。
在三级公立医院的辐射下，二级公立医院手术量增加了33.86%，三、四级手术例数增加了2倍，开展新技术、新项目达231项，建立临床专科14个；在县级公立医院帮扶下，乡镇卫生院门急诊人次同比增长17个百分点，出院人次增加45个百分点，开展新技术、新项目81项，建立临床专科16个。基层医疗服务能力显著提升，县域就诊率提高了6个百分点，合理就医秩序初步形成。
提升医疗服务质量群众就医“有温度”
“现在就医只用一张居民健康卡，还可以网上预约、自助打印诊断书等等，真的很方便了。”近日，市民周先生到桂林市中医医院就诊，对这几年越来越便捷、越来越人性化的就诊服务质量点赞说。
以前，患者到不同医院就诊，不仅要重新办理就诊卡拿病历，还要重复检查，费时费钱，是患者吐槽最多的问题之一。记者了解到，自2017年在广西率先发出第一张居民健康卡后，桂林市持续创新“互联网+医疗”新模式，有序推进居民健康卡普及应用工作，目前已实现全市范围内医疗机构就诊“一卡通”。居民健康卡不仅实现预约挂号、缴费、打印报告单、查询等就诊功能，还可全面记录居民健康大数据，可共享给不同医疗机构、不同医生参考，甚至实现检验检查结果互认。尤其是健康卡的使用下沉到社区医疗机构后，社区医院还可以为慢性病患者提供跟踪服务。据统计，截至今年6月，全市共完成制卡90.31万张;市民使用居民健康卡就诊率不断提高，平均使用率达21%。其中，使用率超过50%的有桂林市第三人民医院达58.73%；桂林市第二人民医院达54.85%。
“桂林市制定了《桂林市进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》，从顶层设计上推动全市医疗卫生服务能力提升，让群众就医更有‘温度’。”市卫生健康委相关负责人介绍说。目前以加强预约诊疗、远程医疗、临床路径管理制度为重点，推进了以病人为中心的多学科诊疗模式，以危急重症为重点的创新急诊急救服务，以医联体为载体的连续医疗服务，以日间服务为切入点实现急慢分治，以“互联网+”为手段实现智慧医院，以“一卡通”载体实现就诊信息共享。
目前，桂林市二级以上公立医院广泛开展预约诊疗、检验检查结果查询、移动支付和诊间、床旁结算，实施患者办理住院手续一站式服务等一系列便民措施。其中，三级公立医院预约诊疗途径均达到三种以上，门诊预约率提升至50.09%。全市开展日间手术达3693例。
2017年和2018年，桂林市连续两年委托第三方进行的满意度调查显示，公众对公立医院的门诊患者满意度提升4.8个百分点，达到86.8%；出院患者满意度提升3.7个百分点，达到92.7%，群众获得感明显增强，医患关系更加和谐。
“灌阳模式”不断走向全区走向全国
在桂林市持续深化医改工作中，灌阳县在桂林市及市卫生健康部门指导帮助下，通过不断探索创新，破除不合时宜的体制机制弊端、突破利益固化的藩篱，组建起全区乃至全国第一个县级公立医院集团，逐步建立起权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度和“上下转诊、急慢分治”的分级诊疗制度，为该县患者提供便捷、安全、优质的医疗卫生服务，探索出了可供全区乃至全国借鉴的“灌阳模式”。2018年，灌阳县人民医院被国家列为建立健全现代医院管理制度试点医院。
在医改工作中，灌阳县打破行政和区域壁垒，取消公立医院院长行政级别，将县级公立医疗卫生机构重组成立灌阳县公立医院集团，聘任集团院长担任12家公立医疗机构法人代表，实行“人、财、物”统一管理和调配，为医疗卫生服务上下贯通、医疗和预防有效融合、县域医疗卫生资源配置优化提供了制度保障。同时，聚焦现代医院管理制度建设，率先成立县级公立医院集团党委，实行党委领导下的院长负责制。建立公立医院集团人员“编制池”，实行县乡编制统一使用（乡编县用、县聘乡用），推进由“身份管理”向“岗位管理”转变，实行“定编、定岗、不定人”的用人新制度。在薪酬方面，按照“托低不限高”政策，乡镇卫生院实行“一类事业单位保障，二类事业单位管理”的薪酬管理模式。医保方面，率先试行“总额预付，结余留用，合理超支分担”的医保基金管理方式改革，引导医疗机构主动控费，做好分级诊疗。此外，深化医联体建设，不断加强与上级医疗机构的深度合作，集团内部县乡村医疗机构一体化管理，推动整个集团医疗服务能力提档升级。
据统计，2019年上半年，灌阳县县域就诊率提升至84%，县级公立医院出院者平均住院天数同比下降至5.8天，三四级手术占比同比提升至24.7%。乡镇卫生院门急诊人次同比增长15%，出院人次同比增长84.6%，家庭医生签约服务重点人群签约率84.94%。县域内慢性病死亡率99.2/10万，同比下降57%，低于全国指标；慢性病过早死亡率为32.5/10万，同比下降38%。经过第三方满意度调查显示，县域内就诊患者对公立医院集团门诊满意度91.01%，出院满意度79.77%；集团内部员工满意度达92.40%。
随着灌阳县公立医院改革的经验不断成熟，区内的贵港市、玉林市、来宾市和国内的山东省、湖南湘阴县、云南丽江市、黑龙江七台河市等省市县纷纷前来学习借鉴。可以说，地处桂北偏远山区的灌阳县，正在为全区乃至全国探索了一条可供学习和借鉴的公立医院改革“灌阳模式”。
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