广西职工医保改革，今后门诊看病可医保报销 一级定点医疗机构最高报销比例达65% 本报记者彭媛媛

医保关乎民生。《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》1月1日起正式施行。与以往相比，新规有哪些变化？给市民带来哪些利好？1月13日，自治区医疗保障局召开新闻发布会。会上，有关部门负责人解读热点问题。

门诊常见病纳入医保基金统筹报销

过去，大家对医保统筹基金报销的认识通常是住院和大病才能使用医保报销，在普通门诊看的感冒发烧、肚子疼等小病时均需要从个人医保账户支付，当个人医保账户余额不足以支付时还需要另外付现金。

此次新规最大亮点，就是将门诊的多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。同时，进一步完善与加强门诊特殊慢性病的保障，以及改变了个人账户计入方式，单位缴纳部分不再划入个人账户。在支付范围上，普通门诊统筹执行基本医疗保险支付范围，即符合国家、自治区规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围；不在基本医疗保险支付范围的，普通门诊统筹不予支付。

自治区医疗保障局副局长姚方表示，今年广西先建立普通门诊统筹，2023年才开始改变个人账户计入方式。这也意味着参保人员可以提前一年享受到改革红利。

社区医院看门诊最高报销比例达65%

门诊费用纳入医保统筹基金报销范畴，这对于参保人员来说是一件幸福感极强的好事。那么，具体报销比例如何？参保人员可以享受什么待遇？

针对这些热点问题，自治区医疗保障局待遇保障处处长吴华章解答道：“本次改革实现了职工普通门诊统筹保障制度从无到有的转变。”参保人员待遇标准分为：在一个参保年度内，参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，一年的起付标准累计600元以上，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销，其中退休人员在此基础上分别再提高5%。

例如：在职参保人员陈某今年到社区医院门诊看病。在第五次看病时，收费窗结算药费时系统显示她的药费累计超过600元，按照“一年累计达到600元以上门诊纳入医保统筹报销的规定”，对应她在社区医院属于一级定点医疗机构报销比例为60%，因此她这次的医药费实际自付金额只占40%。假设陈某是退休人员，那么她在社区医院这笔诊疗费用实际自付金额只占35%。

此外，需要提醒参保人员注意的是，门诊医疗统筹实行限额支付，其中在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元，超过年度限额支付以上部分医疗费用由个人支付。

门诊费用个人支付减少医保报销占比大

个人账户的划入金额调整是本次改革的重要内容之一，改革后单位缴费的部分将不再划入个人账户。这部分资金的减少会不会影响参保人员的待遇水平？这个问题参保人员也颇为关注。

吴华章表示，从整体上看，部分参保人员改革后个人账户会减少，但与此同时建立的门诊共济保障制度，会扩大、健全、增强保障能力。减少部分其实是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，保障效能显著放大。

例如：某位退休人员，以一个年度的医疗费用情况为例，个人账户每年划入金额约1000元。假设他每年发生门诊医疗费用3000元，改革前，他医保个人账户支付之后，个人还需现金支付2000元。改革后，这位退休人员的个人账户划入金额变为800元，用个人账户支付了600元起付线，剩余2400元，这部分金额如果在一级定点医疗机构（社区医院）就医，医保统筹基金能报销65%，也就是1560元。从当期看，个人现金减少支出1360元，医保门诊保障能力明显增强。

吴华章表示，总的来说，改革后个人账户权益没有被侵蚀，积累仍归参保人员使用，通过制度功能转换，达到了共济保障、提升管理效能的效果，有效提高了参保人员的待遇水平。

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