两项医疗保险再上“保险绳” 将惠及市直和三区城镇职工, 非政策原因导致“超支”，超出部分由保险公司全额承担

颍州晚报 2018-12-07 10:54 大字

核心提示

近日，阜阳市就市直和三区城镇职工医疗救助及大病补充保险再保险服务项目进行招标，其中明确要求：当两项保障由于非政策原因“超支”，超出部分由保险公司承担。

两项保障总体收支平衡

目前，阜阳市城镇职工的医保有以下几个层次：个人凭医保卡（社保卡）门诊或定点药房拿药。住院6万元以下的费用，由基本医保统筹基金按比例报销，年度最高支付限额为6万元。

住院6万元至30万元的部分，由医疗救助基金按比例报销。其中，6万元以上至15万元的按90%的比例支付，15万元以上至30万元的按95%的比例支付；年度医疗救助最高支付限额为30万元（含6万元基本医疗）。

对于大病补充保险，起付标准（1.5万元）以上、最高支付限额以下，0-2万元（含），支付比例50%；2-10万元（含），支付比例60%；10-20万元（含），支付比例为70%；20万元以上，支付比例为80%。大病补充保险年最高支付限额为40万元。

据了解，阜阳市职工医保2015、2016、2017年度医疗救助金实际收入分别为2081万元、3549万元、3763万元，实际支付费用分别为1701万元、3449万元、2722万元；2017年城镇职工大病补充保险收入847万元，支出870万元。总体“收支平衡”。

非政策因素“超支”由保险公司承担

为进一步提高医保基金使用效率，提升医疗保障管理水平和协议管理医疗机构的医保服务水平，按照省市有关规定，市人社局、市财政局计划利用城镇职工医疗救助基金和城镇职工大病补充保险资金购买商业保险服务，通过公开招标方式确定一家商业保险公司承保。

本次招标服务承保时间为2018年1月1日至2020年12月31日（服务期限采用1+1+1的方式，第一年期满，经考核合格后方能续签后续合同。若考核未达到双方合同约定的合格标准，采购方有权终止合同。）。

其中，市人社局、市财政局为投保人；中标保险公司为保险人，负责承保及履行保险责任；市直（三区）所有享受城镇职工基本医疗保险待遇的参保人员为被保险人。

投保人、保险人双方共同对保险费、赔付款及其他费用进行年度决算。

城镇职工医疗救助金和城镇职工大病补充保险在决算后，实际赔付的保险费用额不超过按年终参保人数总筹资额时，由市人社局、市财政局据实支付，结余资金扣除运营成本比例费用后余额全部返回市人社局、市财政局。因政策调整导致实际赔付的保险费用额超过当年总筹资额以上部分，由保险公司按比例承担，承担比例不低于90%；非政策原因导致的“超支”，由保险公司全额承担。

招标文件显示，项目将于12月下旬开标，有望明年执行。

颍州晚报记者储继明

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