就医新秩序 看病更方便
破解看病难、看病贵，安徽省在试点建设城市医联体、县域医共体的基础上打造“升级版”，突出“紧密型”，让牵头医院实现对人、财、物的统一管理，促进医疗资源共享、服务能力提升，推动优质医疗卫生资源下沉基层，建立防病就医新秩序，让群众好看病、少花钱。近日，国家卫生健康委在铜陵市召开综合医改试点典型经验新闻发布会。安徽省作为11个试点省之一，在会上分享了建设“紧密型”医联体、医共体的经验。
以紧密型医联体建设为抓手，破解“联而不合”难题
“在家门口就能看市里的专家医生，现在看病方便多了！”7月3日，家住铜陵市五松新村小区的左翠兰老人接受记者采访时高兴地说。左翠兰今年85岁，患有高血压。去年3月，铜陵市启动城市紧密型医联体试点改革，铜陵市立医院心血管内科主任医师、从医35年的高年资医生陆润平来到社区组建工作团队，与左翠兰等人签约，成为家庭医生，为签约居民提供健康咨询、检查、诊疗等服务。不仅如此，陆润平每周还有两个班次在基层社区卫生服务站坐诊。
陆润平等三甲医院医生“下沉”社区卫生服务站，是铜陵市打造城市紧密型医联体带来的变化。该市建立以铜陵市立医院为核心医院、覆盖22家基层医疗卫生机构的紧密型医联体组织体系。
此轮医改是在2014年建立的医联体基础上打造“升级版”。“紧密型”是一把“钥匙”，破解过去医联体在体制机制、政策保障、协同服务等方面的碎片化、松散化问题。
围绕提升基层服务能力，铜陵市创新体制机制，推动“四个共享”。市立医院医联体，与22家基层医疗卫生机构实行“人员配置、运行管理、医疗服务”三个一体化，统一组建质量管理、影像诊断、医学检验、病理诊断等中心，实现人员、资源、信息和利益“四个共享”，促进组织体系、服务模式、管理能力和保障支持“四个升级”。
服务升级上，该市建立基层“点单”机制，采取设立专家工作室、高年资护士工作站等方式开展“点对点”医疗帮扶。下沉专家有“特岗工分值”，多劳多得、优绩优酬，也调动了医务人员积极性。
“小病在社区就有专家医生看，大病能精准转诊至市立医院，还有绿色通道，患者省时省心又省钱。”天桥社区卫生服务站站长杨晓玲说，服务站通过医联体流动专家库就可以“点单”预约副主任医师以上的医疗专家来社区坐诊，给社区居民带来便利。
“紧密型医联体改革顺利推进，医保支付方式创新是保障。”铜陵市卫生健康委主任赵开荣说，该市创新医保支付方式，实行医保总额打包预付制度，以签约人口为基数，实行“总额预付、结余留存、合理超支补助”的激励和风险分担机制，实现医保基金管理由“要我控”向“我要控”转变，并构建起政府购买服务、财政奖补等多方联动的政策、组织支撑，提升服务能力。
以“两包三单六贯通”为路径，让医共体更有活力
阜南县王家坝镇郎湾村地处淮河濛洼蓄洪区。今年初，村民高学燕左侧小腹反复疼痛。经镇卫生院医生检查，高学燕患左侧腹股沟疝气，需要手术治疗。是坐1小时车去县医院还是在家门口的镇卫生院做手术？高学燕权衡利弊后，决定在镇卫生院做手术。“镇卫生院是县医院分院，手术医生也是从县里来的。在镇里做这个小手术，我放心！”高学燕告诉记者，他的手术很成功，术后很快康复。因为是在镇医院做的手术，按照医保相关政策，他只花了100元。
“小病不出乡，患者不用跑老远的县医院，在家门口就能做小手术，既方便又省钱。”阜南县域医共体服务中心副主任张恩涛深有体会地说，以前，一些乡镇医院手术室大门紧闭，门外的地上都是灰。医院没条件，患者也不愿意在卫生院做手术。如今，随着能力提升，县医院医生“下沉”基层，有的卫生院一天能做7台手术。
基层医院能力提升，得益于紧密型医共体建设。近年来，阜南县以紧密型医共体建设为抓手，构建“大病县内治、小病就近看、未病共同防”的分级诊疗机制，推动县级强、乡级活、村级稳，把常见病多发病诊疗和Ⅰ级、Ⅱ级手术等问题，解决在基层。
据了解，该县以三家县级医院为核心牵头组建三个医共体，牵头医院投入3500多万元帮助乡镇卫生院和村卫生室添置基础设施，通过科室共建、帮扶坐诊、手术示教、带教查房等提升卫生院服务能力；实施县招乡用、县管乡用，招聘200余名专业人员充实基层；设立医共体中心药房，县乡村短缺急需药品统一由中心药房集中采购。统计显示，与2014年相比，2018年县外就诊人次占比降低8个百分点，群众住院实际补偿比提高6个百分点。
打造紧密型县域医共体，安徽省涌现出一批在全国有影响的典型示范地区。安徽省总结紧密型县域医共体的建设路径——“两包三单六贯通”，今年在37个县（市）打造紧密型县域医共体，到2020年全省县（市）全覆盖。
“两包三单六贯通”的建设路径，即在医保基金打包预付的同时，将基本公共卫生服务经费打包预付，促进医共体在利益共享、责任共担机制上更加密切；建立三个清单，明确政府办医责任，明确医共体内部运行管理制度，明确医共体外部治理综合监管责任，促进医共体在责、权、利关系上更加明晰；围绕基层群众看病就医的6个关键环节发力，促进医共体在运行效果上更加惠民。
省卫生健康委主任陶仪声表示，通过紧密型县域医共体建设，让群众在乡镇卫生院看得上县级专家，常见病、多发病和小手术能得到解决，常用药物有效供应保障，上下转诊顺畅，公共卫生服务优化，群众看病报得多、少花钱。
以家庭医生签约服务为切入点，推动医防深度融合
“脑卒中高危人群干预服务”“糖尿病高危人群干预服务”……铜陵市推进医防融合，推出系列服务包。服务包价值约300元，居民只需自费100元，其余由财政补贴、医保报销。推广服务包，这在杨晓玲看来，是找对了方向，走对了路子。
“我们公共卫生医师做慢病管理很多年，但是慢病发病人数仍然居高不下。问题在于没有做到端口前移，应该要将关注的重点落在高危人群，也即尚未发病人群。”杨晓玲说，过去，公共卫生医师做的工作是“老三样”——培训业务、向居民开展健康教育、督导基层工作。如今的最大变化就是通过自动化系统，对社区居民年龄、健康档案信息等数据进行分析，识别高危人群，经与高危人群签约，实施精准干预。如糖尿病常规干预指导主要从多运动、合理饮食、戒烟限酒等方面提出泛化建议，如今却能根据个体的体重、血脂、年龄等变量，制订个性化指导方案。
“公共卫生资源下沉，实质上就是医疗卫生资源的融合。”铜陵市立医院院长何向阳说，该市建立“公卫+医疗”跨部门协同机制，成立医防融合指导中心，市级疾控、妇幼保健、精神卫生等公共机构的公共卫生专家，与核心医院医疗专家“下沉”社区，与社区全科医生共同组成6个医防融合工作指导组，构建起预防为主、防治结合的整合型服务体系。
为做好家庭医生签约服务工作，铜陵市立医院选派公共卫生、医疗专家组成6个特色服务项目攻关小组。各攻关小组以居民健康需求为导向，根据社区人群特点，研究确定医防融合特色服务项目，协同推进健康促进、慢性病筛查干预等重点任务。同时，医联体建立“1+1+N”（1个全科医生、1个社区护士、N个多学科专家）家庭医生团队。如今，46支家庭医生团队活跃在社区基层，打造健康管理闭环，守护着群众健康。
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