三问家庭医生签约服务： “健康守门人”怎样炼成？ □

张公山社区长兴联工委社区医生王化群给高龄老人李全胜讲解家庭医生联系卡填写项目内容。

◇阅读提示

●据百度百科对家庭医生的定义——家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生，具有全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，能提供及时有效服务的新型医疗顾问和健康管理者，也叫全科医生。

●家庭医生签约服务是我国医改借鉴国外经验设计出台的一项重大举措，意在保障推进分级诊疗稳步进行。这种医疗供给模式的核心，在于以“合约”形式让签约的全科医生为签约者提供全方位的基本医疗、公共卫生、健康保健等服务，让大量常见病及慢性病患者在基层就诊。

●家庭医生签约服务原则上采取团队服务形式，主要由全科医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成，二级以上医院医师提供技术支持和业务指导。

●家庭医生签约服务优先覆盖的重点人群，包括65岁以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重精神障碍患者、农村贫困人口、计划生育特殊家庭。

●只要签了家庭医生，居民就拥有了一张“通行证”，不仅可以取得与家庭医生的直线联系，获得家庭医生的电话咨询、就医路径及用药指导，还可以通过家庭医生打开与上级医院转诊、预约的通路。

硬指标下，签约服务“小目标”完成得怎样？

市卫计委7月份形成的《关于家庭医生签约服务工作的自查报告》，详细记录着2018年蚌埠市家庭医生签约服务工作的进展情况：包括民生工程签约任务99万人在内，蚌埠市家庭医生签约108.49万人，签约率32%，重点人群签约率71%。有偿签约39.16万人，其中重点人群有偿签约27.23万人。从家庭医生签约服务信息系统抓取的数据看，2018年签订的有偿服务包约40.36万个，服务包完成率38.46%……

这是一份相当漂亮的数字报告单，其背后是“将家庭医生签约服务工作作为年度综合目标考核和绩效考核重要内容”的督促与跟进。

那么，基层医疗卫生机构都是如何出招的呢？

9月17日上午，记者走进蚌山区青年街道社区卫生服务中心(以下简称青年中心)。当日正是该辖区居民的免费体检日，排队参加体检的老年人三三两两，有说有笑。

“今天来体检的居民中，有相当一部分是跟我们中心签订了家庭医生基础服务包的人群。”该中心副主任吴文秀告诉记者，自从去年底与市三院构建了紧密型医联体，中心的各项工作较之以前均有较大推动，特别是上级部署的家庭医生签约服务工作，因为有了三院全科医生和高年资护士的助力，今年顺利多了。

“今年更顺利”是该中心在年度比较中得出的新体验。“第一年开展这项工作时压力山大，也倍感无奈。”吴文秀坦言，在辖区居民对“家庭医生”这个名词闻所未闻或一知半解的情况下，压根不会主动配合社区宣传自愿签约。但为了完成上级安排的签约率，青年中心除了利用自有平台载体进行“滚动宣传”、在讲座中或义诊期间“插播宣讲”、在慢性病入户随访及日常诊疗随访期间“专项公关”外，还借鉴了商超促销的做法，来提高签约量和签约率。

用尽了各种招，实属硬指标之下基层执行者“花钱赚吆喝”的无奈之举。而事实上，在很多时候，倒贴钱也不一定能赚取吆喝。“由于个人信息保护意识提升，现在人们十分注重个人隐私保护和信息安全。”吴文秀说，如果不是2010年医改要求建立居民健康档案时挨家挨户做工作混了个脸熟，人们根本就不会相信大家宣传的家庭医生这种“天上掉馅饼”的美事。

蚌埠医学院2016级临床医学专业学生何少波、王增应等15名学生，去年暑假曾结合所学专业集中花三天时间开展了一项有关家庭医生签约服务的宣传实践活动。通过对公园、商超和医院等公共场所的随机调查他们发现，与接受新事物较快的年轻人相比，签约服务优先覆盖的重点人群中的老年人，或不由分说直接挥手拒绝，或面对宣传反复质疑是否靠谱。“即便我们穿上了红马甲来亮明身份，老人对我们的信任度依然很低。他们就想知道，花出去的钱如何得到回报？如果后续服务中遇到不靠谱的医疗资源该怎么办？最终的意见是：真生病了还是找大医院的专科医生看比较好。”何少波直言，家庭医生签约工作在前端普及宣传层面遭遇各种不信任，从侧面也反映出后端确实还有很多工作做得不够扎实。

现实中，尽管对家庭医生存疑的人群有很多，但愿意选择信任家庭医生的也有不少，何少波的年级主任周大进，在采访中就向记者讲述了患脑梗的岳父前不久刚刚签下一份家庭医生协议的事：“社区人员亲自上门做工作，妻子帮岳父签了协议，买的是基础包服务，花了5块钱。”

周大进所说的上门社区人员，是湖滨社区卫生服务中心工作人员。和其他所有社区中心一样，上门宣传、上门签约、上门送医送药是开展家庭医生签约服务的规定动作。和其他社区中心不一样的是，湖滨中心作为蚌埠市最早一家紧密型医联体，承担着市二院分级诊疗医改试点任务。该中心自设立之日起，就“天作之合”地掐上了国家推行家庭医生制度的时间点。去年开始，该中心明确把“重点人群家庭医生签约”作为社区工作重点和将要打造的亮点工程，意在争创“家庭医生签约服务示范点”，并为此做出探索：创新“369”模式，即构建“1+2+1”家庭医生签约“3”级网络、建立“6”大服务体系、实现“9”大功能；首批确定“六上六下”双向转诊病种，与二院总院及辖区乡村卫生室、卫生服务站签订双向转诊合约，等等。

据公开资料显示，湖滨中心无论是重点人群有偿签约率还是服务率，均高于全市平均水平。用家庭医生签约团队孙长红的话说，“签约率高，服务能力好，在皖北片区首屈一指”，同时，“与理想状态或国家要求还有距离。”

曾经，家庭医生这个十分“洋气”的称呼只在西方电影里才能得见，不承想，如今它真切地来到我们身边并走进我们生活。

2016年底，国务院常务会议将家庭医生制度确定为“十三五”深化医改的重点任务之一，指出“到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。”

面对这一场自上而下的制度设计，蚌埠如何接招？硬指标之下，两年实践达成了哪些“小目标”？具体执行过程中遇到了哪些困难和问题？作为家庭医生制度的核心主体、被誉为基层群众“健康守门人”的家庭医生，如何炼就一身过硬本领来适应新要求？

解剖蚌埠实践，或许可以帮助解答家庭医生签约改革的疑问。

签而不约，百姓获得感不强问题在哪？

“理想中的家庭医生应能上门服务，随叫随到，跟踪病情。”百姓对于签约家庭医生的期待，果真能实现吗？

去年底，家庭医生签约服务迎来“阶段性盘点”。12月19日新华社一篇援引国家卫计委数据的“中国超过5亿人有家庭医生”的报道遭到网民严重吐槽，称和自身感触相去甚远。在此之前，杭州家庭医生“一人签近千名社区住户”、“签完之后再无联系”的情况也遭到媒体曝光。

蚌埠市的情况又如何呢？记者在采访中随机访问了十多位市民，发现签约的占比并不高，在签约者中除个别特殊家庭享受到了家庭医生面对面上门服务及病情动态跟踪外，大多对家庭医生带来的获得感体会不深。

“本以为签约后建立个人健康档案，将拥有个人健康顾问，进而得到各种便利，然而，我2017年签约至今，感受不到当初‘被动员\’时承诺的任何优惠和便利，签与不签一个样。”吐槽的这位周阿姨年近70岁，一人独居已多年，偶尔大女儿过来陪住一段时间。她告诉记者，自己身体硬朗，吃喝都能自理，就是眼神不怎么好，有次因为拿错了滴眼液导致眼睛红肿流泪不止，想咨询下签约的家庭医生，结果协议上留的固定电话死活接不通。

家住经开区的李大爷是在前往社区卫生服务站测血压时被工作人员说服填了一份表格，“因为经常去测血压血糖，让掏5块钱签个协议也就随手那么一填”。但是，自从他签完到离开蚌埠去外地带孙子，没有收到对方任何提示信息，签了哪位医生、享受哪些服务均不得而知，直到接受记者采访时才冒出一句：难道他们宣传的家庭医生就是一个摆设？

“别看蚌埠市整体签约率较高，但为签而签、签而不约的情况在蚌埠市大有所在。”市政协委员诸宗缘认为，之所以签约履约率不高，就是因为签约过程中注了大量水分，约不过来。“试想，一个社区中心少则十几人多则几十人，要完成多少多少签约率，也只能是超员签约、签而难约了。”

市三院全科医学科主任姚光辉兼任青年中心副主任不久，即将协助该中心推进家庭医生工作。他认为，家庭医生在现阶段之所以存在为签而签、签而不约现象，一是因为“上级有指标，达不到要问责”，二是因为“两个积极性”没有被调动起来——“百姓积极性不高，是因为没有值得他们信赖的医生护士；基层医务人员积极性不高，是因为缺乏有效激励机制，干多干少体现不出差异性。”

孙长红是较早一批转型成家庭医生的高级医师，也是这种模式的支持者和实践者。他告诉记者，两年前从市二院来到湖滨社区卫生服务中心，工作量几乎是以前的三到四倍，而收入却没有对等地提高，“以前病人看完病就走，只负责把单次病看好就行，现在签约了，还需要持续跟踪病人健康，既要了解以前病史，又要评估未来健康，这需要长期保持沟通，耗费大量精力。”

更让他在下到基层后感到“挣扎”和“煎熬”的，是所有医护和行政人员加一起才40多人的湖滨中心，需要服务辖区内5.3万固定人口和2万多流动人口，“哪能服务得过来呢？”

一社区卫生服务中心负责人坦言，目前我们国家提出的家庭医生与西方国家的私人医生不是一回事，随叫随到根本做不到，也不能提供多少实质性服务，“以基础服务包来计算，每人一年才出5块钱，如果真要上门，离得远的来回打个车都要几十块，这钱谁来掏？没人掏，又能指望提供什么实质性服务呢？”

那么，现阶段的家庭医生究竟能提供什么样的服务？孙长红告诉记者，居民只要签了约就拥有了一张“通行证”，不仅可以取得与家庭医生的直线联系，获得家庭医生的电话咨询、就医路径及用药指导，还可以通过家庭医生打开与上级医院转诊、预约的通路。在他眼里，这才是家庭医生所能提供的最切实服务。他说，城市家庭医生应该像片警一样为某个片区百姓服务，而不是为某个家庭服务，叫社区医生可能更准确些。

一旦认识有误区，百姓的接受度和满意度就会大打折扣。家庭医生工作就是在这样的误解里，一边疲于应付，一边领受非议。

农工党蚌埠市委在去年两会上递交的关于加快推进蚌埠市家庭医生签约服务工作的提案，全面直陈了阻碍家庭医生签约服务纵深推进的症结所在：由于责任不明、协调不畅、利益冲突等原因，大型医院与人社、财政等部门并不积极，签约工作主要由乡镇卫生院和社区卫生机构落实，这种低水平的服务让老百姓大失所望，造成恶性循环；签约服务内容单一，虽然有儿童包、老人包、高血压包、糖尿病包，但服务内容大都是基本公卫服务内容，只是增加了部分体检化验项目；签约服务的对象集中在重点人群，但他们最需要的家庭病房、急救应急、专家咨询、预留病床等个性化服务得不到满足；家庭医生人员不足，业务水平较低，老百姓不信任。

家庭医生，如何做实签约服务量质齐升？

在蚌埠医学院徐大进老师眼里，中国人口那么多，能提出家庭医生概念并全面推行家庭医生签约服务，已经非常不容易，“算是解决了中国家庭医生从无到有的问题”。

但是，“理想美满，现实骨感”正真实地投射在家庭医生工作中。有专家指出，当下多流于形式、未起应有作用的家庭医生工作，主要存在六大问题：社区居民信不过、医师队伍量不够、配套机制理不顺、薪酬收入留不住、考核激励跟不上。

采访中，某社区卫生服务中心对自身“只签约不服务”直言不讳：社区居民服务的数量和项目逐年增加，公共卫生人员却逐年流失，在岗人员长期处于超负荷状态，工作量、工作要求与工作人员紧缺的矛盾日益突出，造成某些社区工作的完成只能保量、不能保质。

来自农工党蚌埠市委的调查报告显示，蚌埠市承担签约服务的基层医疗机构有1122家(社区卫生服务中心25家、社区卫生服务站122家、乡镇卫生院5家、村卫生室917家)，但卫生技术人员仅有3900余人。这些人员大都学历较低，诊疗经验不足，没有相应的全科医生、执业医师资格。而且，大多数村卫生室和社区卫生服务站只有一到两名工作人员，日常诊疗、公共卫生、培训等工作较忙，面对家庭医生工作分身乏术。

这份报告似乎为社区家庭医生工作“只保量不保质”找到了不得已而为之的理由，但这种做法始终还是违背了国家推行家庭医生工作的本意。作为新形势下保障群众健康的重要途径和实现分级诊疗的重要抓手，家庭医生必须成为现有医疗模式的一种有益补充，真正落地生根、开花结果。

面对问题，办法总会比较多。农工党蚌埠市委在提案中建议，重塑基层医生队伍，让大医院专科医生通过全科医生培训后，以咨询专家、领队带教的身份，采取分片包保、包干到人的方式充实到家庭医生队伍中，让原有那些低学历、低层次的基层医生解放出来，专心搞家庭医生上门访视、上下联络和基础数据录入等基础性工作，必要时可以尝试打破基层医疗机构现有的用人限制框架，制定优惠政策吸引一些具有相应资质的医务人员和退休专家进入基层工作。

从三院下派到青年中心慢性病门诊的全科医生徐仕伟，就是接受了全科医生培训转岗而来。他告诉记者，他所在的三院全科医学科目前有45名全科医生，包括他在内的43人是通过安徽省城市医院全科转岗获得的全科医学职业资格。“我们的全科医生数量，放到全市家庭医生人力缺口中，几乎是九牛一毛。具体到家庭医生工作，即便全科医生从数量上到位了，团队也建立了，能否充分调动他们的积极性也至关重要。”他说，现行制度下，家庭医生干与不干、干多干少，差异性并不明显，“只有让愿意干的和不愿意干的产生明显差异，这项工作才能真正做实做好。”徐仕伟的言下之意，是激励机制的设立，是绩效评比的鼓励，是薪酬水平的增长。

但是，做家庭医生工作仅靠对医疗人员的激励，并不一定就能真的干好。被充实到家庭医生团队的全科医生的综合素质以及所能提供的服务包设计，不仅直接反映出家庭医生工作的整体水平，还关乎就诊病患的获得感。市民姚先生就有一次去某社区中心看全科门诊被拒的经历，他笑言，“或许医生是转岗而来，对儿科不够自信吧。”而在市二院心内科杨荣华医生无需坐诊的日子里，也会经常接到社区医生打来的“××问题怎么处理”的求助电话。

事实上，为提升基层诊疗水平和服务能力，蚌埠市于2016年启动了乡村医生五年轮训计划，每年安排60万专项资金用来保障乡村医生人人接受一次系统培训，但收效甚微。

分析基层医生医技水平较低的成因，蚌埠医学院临床医学院第一分党委副书记孙文兵一语中的：身边缺乏典型带动。“基层医生的学历层次普遍较低，而高校培养的科班医学生又十分抗拒当乡医村医，身边没有典型传帮带，自然没有学赶超的上进心。”

据介绍，蚌埠医学院每年毕业两三千学生，除去继续考研深造的，有相当一部分以规培生身份进入全国各地三级医院，偶有到基层医院实习的，最终也回到了县级及以上医院就业。孙文兵分析认为，“百姓只要一生病就想着要去综合性医院看”的这种思维惯性和社会风潮，已经深度影响着医学生的择业观：与其在乡医村医岗位上被冷落死，不如在城市的包容下积累经验寻找机会。

而与家庭医生紧密关联的全科医学专业，蚌埠医学院每年也招收60名学生，其中大多来自农村。为鼓励、引导这些学生学成后回生源地服务，让他们享受着各种费用减免和补助政策，但出人意料的是，大多学生宁可放弃在校期间的各种优惠和补助，也不愿毕业后“被安排”回农村当一名乡村医生。

“抛开家庭医生数量和水平不说，基层群众对家庭医生的拥护和信任也至关重要。”青年中心主任吴文秀认为，蚌埠应该学习合肥、芜湖做法，让医保政策在激励医务人员的同时，也让签约居民的医保报销比例适当增加一些。此外，还应充分考虑如何规避家庭医生上门提供服务的医疗风险问题。

由是可见，家庭医生量质齐升工作任重道远。

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