变总额预付为复合支付 从粗放单一到精细多元 变革医保支付方式能否解决“看病贵” □

第三人民医院妇儿科大楼外景。

三院新投用的妇儿楼内景。

阅读提示

●医保工作中面临的主要问题是，不合理医疗费用难以控制，基金预算实行总额预付为主，结算配套的管理指标相对粗放，支付方式较单一，医保基金收支平衡压力大。

●医保支付方式发生在医疗机构与医保基金之间，是一个看起来与百姓关联度并不高的医改领域。但是，因其涉及百姓参保基金的使用和流向问题，它又间接与参保人员发生着关联。基金使用的科学合理是医保支付方式改革的目标。

●如果不在医保支付方式上做深度变革，合理统筹参保基金的使用和流向，不发挥好医保基金的政策引导功能和经济杠杆功能，公立医院改革就没有动力之源，医改深层次的问题也将永远解决不了。

●医保支付方式改革被业界称为“三医”联动改革的牛鼻子，对其动刀，变总额预付为N个小单元定额支付，也就意味着原来的粗放式基金管理将朝着精细化方向发展，一定程度上起到控制医疗费用不合理增长、防范医保基金风险的作用。

●医保支付方式的转变，从表面上看是医保管理部门的选择，但其背后却与整个医保管理制度的精细化、专业化改革，与医疗机构的精细化、规范化管理息息相关。

被寄予厚望的医保和医保支付

从国家层面的“指导意见”到省级层面的“实施意见”，再到市级层面的“实施方案”，压茬推出的系列文件传递出一个信号，那就是：医保支付方式是“三医联动”中牵牛鼻子的改革，已经到了刻不容缓的改革节点

用好医保“指挥棒”，牵住支付“牛鼻子”，这两句话用在今天的医改领域，似乎一点也不显得突兀。在推动综合医改“三医联动”的当下，“医保先行”成为关键突破口和重中之重。

在蚌埠，自2000年启动实施城镇职工基本医疗保险制度至今已有近20年，随着2006-2009年新农合在三县四区相继实施、2007年全面推进城镇居民基本医疗保险，蚌埠市包括所有用人单位及其职工(包括企业、个体经济组织、民办非企业单位、党政机关、事业单位、社会团体等)、所有本市农业户口居民，以及全日制各类在校学生、学龄前儿童以及其他非从业城镇居民，基本实现了应保尽保、全民参保、人人享有基本医疗保障的总体目标。

但是，寄希望通过医疗保险来保障人们医疗需求并有效控制医疗费用不合理增长的全民医保，并没有因为覆盖面之大、普惠面之广而让百姓感受到“看病不再难”、“看病不再贵”，相反，有病不敢看、看不起却真实困扰着这个庞大的参保群体。

于是有分析人士认为，医改走到现在，有些存在于医药、医疗环节的弊病一直未能消除，重要原因在于医保的指挥棒没使用好，管着钱却因付钱方式不对影响作用发挥。

因此，新医改以来，医保支付被抬升到医改“牛鼻子”的关键位置，越来越受到重视。用市医保管理中心主任秦鹏的话说就是，“医保支付方式改革从去年开始在操作层面表现得异常凶猛，似乎从国家到地方都把它当成医改的‘灵丹妙药\’。”

的确，在人社部2016年发文提出“要把支付方式改革放在医改的突出位置”之后，一系列有关医保支付改革的部署在2017年密集推出：3月，全国医改工作电视电话会议指出“医保支付方式是‘三医联动\’中牵牛鼻子的改革”，要求加快推行按病种为主的复合型支付方式。紧接着，国务院办公厅下发“55号文”《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出“2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。”对照上级文件要求，安徽省政府办下发了“78号文”《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，提出阶段性目标——到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省二级以上公立医院实施按病种(床日)付费的出院病例数要达到公立医院出院病例数的70%以上，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。今年7月2日，《蚌埠市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》也由蚌政办正式颁发，提出“从2018年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。”

从国家层面的“指导意见”到省级层面的“实施意见”，再到市级层面的“实施方案”，压茬推出的系列文件传递出一个信号，那就是：医保支付方式改革已经到了刻不容缓的关键节点。

秦鹏告诉记者，医保支付在医改系统工程中有四大作用，即在保障全民健康中的基础性作用，在优化医疗资源配置中的导向作用，在促进医疗服务机构改革、提质增效中的促进作用，对医疗行为的监督制约作用。“但是，无论是基础、导向作用还是促进、监督作用，都不能拔高为决定性作用，特别在公立医院改革没有取得根本性进展的当下，仅仅依靠医保支付方式改革的单兵突进，难以撼动医疗行业现有的利益格局。”

对此，市医改办负责人刘志军并不认同。他认为，医保在医改中的核心地位是不容小视的，它不仅调控着医院医疗服务行为，也调控着患者就医行为，是综合医改的第一担当。“如果不在医保支付方式上做深度变革，合理统筹参保基金的使用和流向，不发挥好医保基金的政策引导功能和经济杠杆功能，公立医院改革就没有动力之源，医改深层次的问题也将永远解决不了。”

市医改办的刘占海，半年前还是市人社局医保科科长。多年与医保打交道的经历，让他对蚌埠医保支付有着自己客观而现实的认识和理解。他认为，作为一座老工业城市，蚌埠现有医保人群特别是职工医保人群的赡养率特别高——退休人员占一半以上，且这部分群体的医疗刚性需求较大——使得这部分医保基金的收支平衡压力较大。因此，从医改控费角度看，都将倒逼人们思考这样一个问题：如何让有限基金发挥最大效用？“这种情况下，对原有粗放又单一的医保支付方式进行一番改革就格外必要且重要。”

当上“开路先锋”的按病种付费

在全面总结按病种付费的有益经验之后，蚌埠市不拘一格地选择那些临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，在门诊做的单纯性日间手术病种，以及儿童白血病、先天性心脏病等具有重大社会影响的疾病病种，实行按病种付费，病种数从2012年的27个拓展到当前的204个

患者张静远，2018年3月因白内障在蚌医一附院住院行“白内障超声乳化+人工晶体植入术”，医疗费总额7500.91元，患者自付3257.48元。该病种医保付费总额标准为8400元，基金实际支付5142.52元。此病例，蚌医一附院结余899.09元，医院留用。

患者王元杰，2018年4月因“腹股沟疝气”在第三人民医院行“疝修补术”，医疗费总额7800.99元，患者自付3211.04元。该病种医保付费总额标准为 6900元，基金实际支付3688.96元。此病例，三院超支900.99元，医院自负。

……

在市医保管理中心结算科科长白汝的办公电脑中，类似的病案已经记录了1852例。这是今年1月至7月按病种付费的统计数字。

她告诉记者，蚌埠市分四个批次依次推出204个付费病种，上个月正式推出最后一批。今年1月至6月，12家一类医疗机构共开展按病种付费1478例，多集中在三级医疗机构，其中四院、五院在第二季度首次开展按病种付费工作，传染病医院也因为肺结核、结核性胸膜炎、慢性肝炎等病种的加入，实现了按病种付费的零突破。“总体来看，上半年按病种付费的自费自付比例执行较好，个别病种开展广泛成熟，医疗机构整体盈余。”

统计数据显示，上半年按病种付费病案中，有盈余，有亏损，其中蚌医一附院开展500例、超支4.14万元，蚌医二附院99例、超支1.24万元，市一院190例，超支7.08万元，市二院242例、结余8.18万元，市三院319例、盈余21.62万元，123医院78例、盈余18.25万元。收支相抵后，医疗机构整体盈利28.20万元。

对医改人来说，这是一个好的开始。

为什么这么说？市医改办刘占海给出了他的解读：医改无论改什么、怎么改，终极目标都是解决“看病难”“看病贵”，提高人民群众就医诊疗满意度。推行单病种付费改革，就是变以前的总额预付为N个小单元定额支付，不仅能有效控制医疗费用的不合理增长、防范医保基金风险，还能通过“结余留用”的激励机制，一定程度上调动医院和医生在提高医疗服务质量和效率等方面的积极性，强化医院内部管理。

“之所以首先推行按病种付费，是因为此种付费方式既有实践基础，在技术层面也相对单纯。”刘占海告诉记者，蚌埠市的按病种付费改革工作最早启动于2012年，当时划定了27个病种数，只是因为纳入病种数少、病员基量少、结算地区少等多重因素制约，在今年以前的实际执行过程中，并没有泛起多少“涟漪”，也没有得到多少积极反馈。

如今，蚌埠市在全面总结按病种付费的有益经验之后，不拘一格地选择那些临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，在门诊做的单纯性日间手术病种，以及儿童白血病、先天性心脏病等具有重大社会影响的疾病病种，实行按病种付费，病种数从2012年的27个拓展到当前的204个。不仅如此，还将居民医保、新农合和职工医保一起，同步纳入按病种即时结报范畴，从制度层面为全市推行按病种付费打开了一条通路。

正因如此，蚌埠市在已经印发的《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》中提出了“2018年实现200个病种、40%执行率”的目标。也就是说，今年除了要推出至少200个付费病种，还要实现“按病种付费的出院患者数占总住院患者数40%”的医改指标。

实际上，除了先行一步的按病种付费，按人头付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组付费，也是蚌埠接下来要探索改革的医保支付方式的重要内容。“这些看起来只发生在医疗机构与医保基金之间、与百姓关联度并不高的医保支付方式，实际上也与参保人员发生着真实关联，那是因为它们涉及到百姓参保基金的使用和流向问题。”市医改办的邵飞，从专业的角度对按人头付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组付费做出解释。他说，类似糖尿病、高血压、严重精神障碍等治疗方案标准及评估指标明确的慢性病病人，可以尝试开展按人头付费，符合规定的家庭医生签约服务费也可以考虑纳入按人头付费的范畴；对于精神病、医疗康复期等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可以尝试按床日付费；对于按疾病诊断相关分组付费，属于复杂型疾病结算方式，也是一种更加精致的结算方式，不在疾病基础信息库和临床路径上花足功夫，很难推进实施。

总额控制下的精细化规范化管理

无论何种新的支付形式，都需要界定供方医院在成本控制上的责任与风险分担，从机制上促使医院加强成本意识，推进成本管理，走质量内涵型道路。医保经办机构本身也存在着服务能力的再提升、服务水平的科学化、精准化和人性化等问题

医保支付方式的转变，从表面上看是医保管理部门的选择——借助“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高基金使用效率，促进医疗资源合理利用，筑牢保障底线，但其背后却与整个医保管理制度的精细化、专业化改革，与医疗机构的精细化、规范化管理息息相关。

在市医改办负责人刘志军眼里，医改开始向医保支付方式动刀，也就意味着要用“改革之刀”把原来粗放的、单一的基金管理模式逼上精细化、规范化、效益最大化的路子。他认为，原来固有的按项目付费的总额预付法，已经严重暴露了其弊端和缺点，比如预算分配办法不尽合理，预算控制指标与实际情况存在差距，管理监督不够精细带来推诿病人、转嫁费用、降低服务质量等问题。

“但是，在当前医疗服务行为失范、医疗机构粗放扩张式发展、医疗资源配置严重失衡的情况下，又只有通过全面实施总额控制才能将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内，从而筑牢保障底线。也只有医保制度平稳运行，才有条件进一步推动精细化的复合式支付方式改革，进一步发挥医保撬动医改的基础性作用。”

实际上，总额预算管理一直是手握巨额基金并决定基金流向的实际“操盘手”、市医保管理中心主任秦鹏坚守的底线思维。在他的思维里，除了要确保在手基金可承受、可持续，还要防止泛福利化倾向。而有关基金的使用效率和作用发挥问题，也正是他当下全力支持医保支付方式改革的初心所在。

“医保支付方式改革的目标是改变过去单一按项目收费付费的陈旧模式，促进医院合理诊疗合理收费，合理控制医疗费用过快增长，引导患者下沉、合理分流、双向转诊、分级诊疗，等等。但无论何种新的支付形式，都需要界定供方医院在成本控制上的责任与风险分担，从机制上促使医院加强成本意识，推进成本管理，走质量内涵型道路。”说这话的是市三院院长郭政新。他认为，医保基金支付方式改革不仅是医疗保障制度改革的重头戏，同时还是公立医院改革的有效补偿渠道之一。

他所说的“有效补偿渠道”，实际上就是“结余留用”。“正常情况下的‘结余留用\’，应该是与医疗机构的规范化管理正相关的。”多年经办医保事务的刘占海分析认为，通过医疗机构内生的自我管理规范来规避饱受诟病的大检查、大处方，一定能控制医疗费用，也一定能在基金结算上留出一定的可用空间，从而进一步促进医疗机构向内涵式发展转变。

但是，也是这个“结余留用”的激励机制让人们不免担心：为了达到结余目的，医疗机构或医务人员会不会私下从以往的“过度医疗”转向以后可能的“医疗不足”，或者通过分解付费来达到结余目的？还有一种可能，在普推的204个单病种中，受利益驱使的医疗机构主动推广能盈余的单病种而选择性忽略持平甚至倒贴的单病种，又该如何解决？

对此，市医学会秘书长贾玉勤指出，推进医保支付方式改革，首当其冲要从规范支付范围和标准、落实临床路径管理入手。“临床路径必须是明确的，督查机制也是要有的，如果发现医疗不足或分解付费等不良问题是一定要问责的。”

秦鹏也从医保支付的规则和标准、医保战略性购买、医保智能监控技术等层面给出了建议。他认为，医疗机构该拿的一定要拿，医保基金该给的一定会给，但不该拿、不该给的坚决不能拿、不能给，“必要时会考虑上一批医保智能监控技术”。

他说，医保管理中心已经开展和即将开展的所有工作，都是以维护参保人员的利益为根本出发点，本身也存在着服务能力的再提升、服务水平的科学化、精准化和人性化等问题。与此同时，参与医保支付方式改革的直接关联方——— 医疗机构，也将面临管理规范化、服务高效化的严峻考验，比如各类疾病的基础信息库建设、各种疾病的临床路径选择、各种诊疗服务费用的控制，等等方面。

□延伸阅读金华医保支付改革破题“三医联动”

2018年5月，浙江省金华市亮出2017年度医保支付方式改革的成绩单：患者医保外个人自付比例为34.07%，在浙江省内最低。成绩背后，始于2016年7月金华率先实施“病组点数法”多元复合式医保支付方式改革。

该市根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余名住院患者的病例数据，将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组，病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，这套动态价格形成机制被称为“病组点数法”。

第一步，编制年度预算总额，合理控制基金支出增长率水平。其中，增长率根据国家相关文件要求控制在10%以内，具体数值根据GDP、人头增长、CPI等因素，以及结合省医疗费用增长控制指标，经过相关利益方进行协商谈判来确定2016年度为7.5%，大体与2016年金华市的GDP增长水平相当。根据增长率，金华通过上一年的住院医保基金支出额，计算出2016年度的年度住院医保基金支出(含转外就医)预算总额，共8.53亿元。年度预算总额不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。

第二步，采用“病组点数法”精准付费。首先，分组的确定采用科学测算与谈判相结合的方式。根据国内外专家经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组。在已有的625个疾病分组基础上，根据国际标准建立分组器，确定每个样本病例的病种。最后，确定疾病分组支付标准。将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格(包含自费费用)。与此同时，确定病组点数与病组之间的费用比例关系。经过统计计算，得到全市所有疾病的平均住院费用数据，以此为基准度量衡，而病组的平均住院费用也可以统计得出，由此可计算出每个病组的基准点数。

第三步，按医疗服务点数合理分配预算基金。根据年初预算与全市医院总点数，计算出每个点数对应的医保资金，进而得出每家医疗机构所分得的总医保资金，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。

第四步，对医疗服务质量进行考核，遏制过度医疗，更要防范服务不足。金华的智能监控体系从2015年开始在全市实施，包含了事前信息查阅、事中诊间审核、事后智能审核、医保医师管理、临床知识库、药品电子监管码、全体库存监督等医保、医疗和医药等各方面，并对医疗质量评价进行了探索，为病组点数法的实施提供了技术支持。

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