太湖：慢病“网格长”健康“守护神”
◆融媒记者陈振伟通讯员刘金阳
“老陈，你们夫妻俩要注意按时吃药，不吃重油、少吃咸菜，你自己要坚持戒酒、少抽烟……”
10月22日，寺前镇王畈村大湾组66岁的党员、组长、慢病网格长张振球，身穿白大褂、手提“探视包”，走村串户，开始当月的第二轮慢病随访。
现年60岁的张周和患有高血压有20多年，妻子吕仲梅换高血压也有10多年。来到张周和家，简单地寒暄几句后，张振球熟练地从“探视包”里依次拿出“三件宝”电子血压计、电子血糖仪、记录本，为张周和夫妇量血压、测血糖，并仔细将他们的随访情况逐一记录在记录本上。还拿起手机扫描张周和夫妇的脸谱，及时上传到村卫生室慢病管理信息中心记录在案。听到张振球一句句暖心的关怀，张周和连声道谢：“放心吧，我现在是遵照你的嘱咐，酒完全戒了，烟戒了两个月了，血压很稳定，精气神也比以往更足了！”
这是太湖县实施慢病防控网格化管理的一个缩影。
探索网格化
为巩固提高慢性病患者药物治疗及指标检测的依从性，进一步降低慢性病并发症发生率及致残致死率，今年初开始，县卫健委在山区寺前镇开展慢性病防控网格化管理试点工作。
据了解，探索实施慢病网格化管理，主要是根据现有医疗资源和慢病患者的需求，将辖区内长期居住的高血压、糖尿病等慢病患者，以自然屋场为单位，划分为若干个网格小组，每个小组安排一名网格长，负责对网格内的慢病患者进行健康饮食宣传，对高血压、糖尿病等慢病患者进行健康随访和生活干预，开展慢病控制全过程服务，并通过网格长定期推送防病保健小知识，提升对患者对慢病的自我认识，正确管理自己。镇中心卫生院紧紧依托县医共体牵头医院太湖县人民医院为其提供技术支持，成立慢病管理县乡村三级慢病管理服务团队，建立起“县级医院-乡镇卫生院（社区卫生服务中心）-村卫生室-慢病患者网格长”四级联动机制，对慢病患者制定针对性和个性化的健康教育和随访治疗方案，让慢病患者的管理更精准化、细致化和科学化。
精选网格长
记者在《罗溪村慢性病网格化管理小组成员明细表》上看到，全村296名慢病患者中，年龄最大的是第四网格的96岁梅金莲老人，年龄最小的是第二网格的41岁的章文焱，他们被分为7个网格，分布在十几个大大小小的山坳里。患者居住地分散、且交通不便，给慢病患者日常探视、检测、取药、治疗带来诸多不便。
“慢病患者多为中老年人，尤其是久居、留守山区农村的患者，日常自我健康管理意识淡薄、身边缺少亲人关怀，”寺前镇中心卫生院院长张承良说：“因此，选好网格长，是延伸医疗服务链，对慢病患者实施网格化、精细化服务管理是最重要一环。”
正因为如此，王畈村大湾组张振球患高血压、糖尿病、冠心病十多年，作为一名党员、组长，又有多种慢性病疾苦感同身受，被镇村推荐网格长后，对慢病患者的服务更是体贴入微。“在我这个网格有70名慢病患者，其中患高血压的有68人、糖尿病12人，有50人长期在家，还有20人在外流动打工……”平日里，除了对在家的患者进行每月两次的上门巡查外，张振球还对20人流动的患者进行电话跟踪随访，叮嘱他们注意在外要不忘加强自我防控，做到对外出患者“离乡离土不断线、人走千里一线牵”。对每次上门检测的患者的血压、血糖等慢病疾病指标，他都即时整理上传到村、镇建立的个人健康档案系统实时动态更新，为精细化防治做准备。
像张振球一样，寺前镇王畈村、罗溪村15个网格长中，有7名党员、4名组长、1名退休人员、3名村医，他们既是慢病网格化管理的受益者，也是乐于奉献、责任心强、热心为慢病患者服务的网格长，在网格化管理中发挥着着关键作用。为提高他们开展慢病管理服务的综合素质，县、镇、村组织医疗专家，通过村民夜校、远程视频等方式对他们线上线下进行健康行为改善、健康素养提高、健康传播技巧的培训教育。镇卫生院每月都会召开专题研讨会，组织医疗专家、网格长采取“以师带徒”进行面对面研讨慢病管理经验。
“每个季度都有现场培训，每天微信群里都会有关于高血压、糖尿病的健康知识传播，针对用药、忌口这些东西，每天耳濡目染，我们都快成了‘半个村医’啦！”陈义为笑着说。
从患者建档、用药管理、检测咨询全流程提供人性化服务，网格长不仅可以长期关怀患者用药，及时发现减药或停药等紧急情况，并提供应急指导。此外，针对患者忽略的定时检测，网格长也能及时提醒，让患者科学规范检测血糖、血压等指标，了解健康管理状况，进行科普咨询服务则更能针对患者常见的用药管理、生活方式问题提供指导意见，并联动村医、镇中心卫生院、县级医院专业技术团队进行疾病讲解和管理技巧教授，帮助患者提升更规范的健康管理意识。一系列专业、温暖的举措为慢病患者送去无微不至的健康关怀。
幸福千万家
“每户的健康档案、慢性病随访及健康管理……我们村共有慢病患者380名，最忙的时候，我村卫生室根本忙不过来。”王畈村村医怀正茂告诉记者，“村里根据实际情况，设立了8个网格，建立了慢病患者管理群，由网格长对患者进行动态和全方位的健康管理，并完善自测管理手册以及汇总登记本。”而作为村医网格长的他，既要跑点上门服务，又要及时将研讨其他网格长的反馈信息，发现病情不稳定患者，及时进行健康干预，若病情严重，要及时向上一级管理员汇报。“在家就能掌握全村慢性病患者的动态，这种模式确实给我减轻了很多的工作负担，更重要的是提升了工作效率。”怀正茂说。
今年69岁的党员陈义为是供电部门退休职工，也是一名高血压慢病患者。因为他平时乐于助人，热心为慢病患者服务，被推选为所在的第三网格长，建立自我健康管理小组，为17慢病患者服务，最远的服务对象距他家有3公里，但是每月两次的例行上门巡查，他总是风雨无阻。今年4月9日，他在网格内检测血压，发现占五荣血压达到192/116毫米汞柱，立即电话报告镇卫生院和村卫生室，罗溪村卫生室主任陈少兵马上带着药品赶到占五荣家，为他复测血压，指导如何服药，告知注意事项。吃了几天药，陈义为再次为他复查，高血压得到明显改善。占五荣今年80岁，子女在外工作，网格长实时暖心关爱胜似亲人，及时化解了他的高血压风险。
“过去高血压折磨10多年，就像身体里埋了颗定时炸弹。”王畈村张周和的妻子吕仲梅乐呵呵地说：“现在有了网格长就像身边的闹钟一样，时常热心提醒我们，健康有了‘守护神’！”
据统计，慢病“网格长”模式开展以来，仅寺前镇王畈村和罗溪村已有676例慢病患者接受专业健康管理，并逐步建立起医共体牵头单位县人民医院、镇中心卫生院和村医慢病医防融合、分级管理、及时诊疗的协同机制县卫健委副主任李晓荣表示，今后，太湖县将逐步总结、完善、推广慢病“网格长”经验，真正打通慢病医防融合“最后一公里”，为开展基层慢病医防融合提供“太湖经验”，造福太湖更多慢性病患者。
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