加快推进铜陵医养护一体化发展 中共铜陵市委党校课题组
在铜官区阳光社区居民家中，社区卫生服务站的医师为居民测量血压，询问身体情况，结对的志愿者在一旁记录老人的身体状况。近年来，铜陵市积极推进社区医养结合试点工作，由社区与医院签订医养服务协议书，医院定期安排医师为老人巡诊、回访病情。 本报记者 詹俊 摄
内容提要
2016年，铜陵市被列入全国第一批居家和社区养老服务改革试点市。试点结果表明，按照“政府主导、部门协作，创新机制、市场驱动，多措并举、融合发展”的原则，医养结合在一些社区和养老机构已经开展，在建的医养结合项目工程建设取得实质性进展。但客观地说，铜陵的健康养老的重点还只是停留在医养结合上，对医护、养护融合聚焦不足。加快推进医养护一体化发展，既是铜陵市一项重大实践性课题，更是建设美丽幸福新铜陵的一项紧迫任务。
一、铜陵医养护一体化发展的现状
铜陵是一座工矿型城市，产业工人集中，对医养的需求较高。根据铜陵市发布的居家和社区养老服务需求调查报告，截至2017年4月，铜陵全市老龄人口308715人，占全市总人口的18.03%。该项调查还显示，铜陵老年人养老服务最需要的项目是健康医疗保健，需求比例为63.24%；其次是家政服务，需求比例为40.56%;排第三位的需求是生活照料，比例为34.14%。
自2015年5月起，铜陵在市属医疗机构推行“医养一体”服务模式，促进医疗卫生和养老服务相结合。以社区和乡镇卫生机构为主体，加强基层医疗卫生机构与社区居家养老服务照料中心的合作，为辖区老人提供医养护一体化服务。基层医疗卫生机构为老年人建立健康档案，提供健康管理、健康体检、保健咨询、慢性病管理、健康教育和中医药等服务；逐步与老年人建立签约服务关系，在符合医保政策和确保医疗安全的前提下，按需提供家庭病床、上门出诊等服务，让老年人不出社区、不出家门就能够享受到专业的照料、护理、保健等服务。同时，铜陵市基层医疗卫生机构整合利用现有资源，配备必要的护理人员，将部分床位转为康复护理床位，收治需要照护的失能、半失能老人，为老年人提供康复护理服务。制度设计层面上要求各级医疗机构落实老年医疗服务优待政策，到2015年底，全市二级及以上医院均要开设老年病科，有条件的医院开设老年病病区，增加老年病床数量。提倡多学科团队合作模式，规范开展老年常见慢性病诊治；基层医疗机构设立老年病门诊，满足老年人医疗和康复需求。鼓励与支持一二级医院、专科医院发挥专业技术和人才优势，按照《护理院基本标准》转型为护理院，为老年人提供养老、医疗一体化服务。
2016年被列为全国居家和社区养老服务改革试点后，铜陵市印发了《关于加快推进医疗卫生与养老服务相结合实施方案》，把医养结合工作列入政府重点工作目标。《方案》实施以来，利用医疗闲置资源为养老服务，实施居家养老与签约服务相结合，试行“双床制”等多种措施，取得“三个推进”：一是推进医养结合，二是推进居家和社区养老服务改革试点工作，三是推进重点项目建设。目前，铜陵市多层次、多样化、全覆盖的健康养老格局初步形成，正重点有序地推进养老服务与医疗服务相结合、大力发展多元化多层次的养老服务、逐步提升养老服务信息化精细化水平、不断加强养老服务人才队伍建设、加大尊老敬老传统美德的宣传力度五个方面工作。2017年4月铜陵市人大启动了《铜陵市居家养老服务条例》的立法工作。
二、铜陵医养护一体化发展的困境
1、医养护一体化发展顶层设计不足。
铜陵市在2016年初出台了《关于加快推进医疗卫生与养老服务相结合实施方案》（以下简称《方案》）。在这个《方案》里，工作目标定性部分只局限于初步达到“三个在身边”（健康管理在身边、保健康复在身边、小病治疗在身边），到2020年医养结合运行机制基本建立。该《方案》提出从“四个方面推进”（合作办、医院办、社会办、居家医养）构建“医中有养、养中有医、医养并举、居家巡诊”的医养结合服务平台，在政策支撑上分别对民政、卫计、人社、财税、国土以及教育等部门提出了原则性的要求。2017年4月，铜陵市卫计委、民政局联合向省卫计委、省民政厅申报“铜陵市省级医养结合综合示范区”，铜陵市人大常委会办公室印发了《铜陵市居家养老服务条例立法工作方案》的通知，部署铜陵市居家养老服务立法工作。认真研读上述规范性文件不难发现，铜陵市在政策层面上并没有对医养护一体化发展做出整体性设计安排。首先，在实施方案里既没有提出医养护三者融合的设计，也没有明确关于老年人长照护理的独立内容。同时，《方案》并没有触及当前医养结合因为体制分割发展不快的焦点，因而政策上既没有改革方面的制度安排也没有提出统筹协调的具体措施。其次，由卫计委和民政局申报的综合示范区含有两个示范基地、8个示范项目、19个示范中心，都没有医养护全面深度融合以及一体化发展的内容。再次，人大开展的立法内容也仅仅限于居家养老服务领域，并没有涵盖医养护一体化发展的全部。
2、医养护一体化服务供给不足。
截至2016年底，铜陵市已经许可提供养老服务的医疗机构共65家，拥有床位3977张。但是实际开办或者能够提供养老服务的医疗机构很少，全市能够提供养老服务的床位300张，占比只有7.54%。作为申报省级医养结合综合示范区项目的主体，铜陵市现有运营的养老机构也只有28家、拟建1家。
从供给的角度看，铜陵的养老服务发展形势呈现以下几方面特征：一是供给结构不合理。相对于机构养老，居家和社区养老服务资源不足；相对于城市养老服务，农村养老服务资源整体短缺；相对于自理老年人，为失能、部分失能老年人提供的日常照护服务资源不足。二是服务质量整体不高。多数养老机构和组织所能提供的养老服务，与老年人及其家属的期望标准还存在较大的差距。三是专业人员匮乏。养老护理员队伍专业水平偏低，医疗、康复、心理、社会工作等高素质专业技术人才尤为匮乏。四是养老服务供给主体职责不清。政府保障存在一定程度的缺位、越位，市场资源配置的决定性作用发挥不充分，市场潜力未充分释放，社会力量参与的积极性有待进一步提高。
从供需平衡的角度看，铜陵的养老服务业存在供给与需求相脱节，结构性矛盾表现为三个失衡。一是居家、社区、机构养老发展失衡。在多层次养老服务体系建设中，政府投入大量的人力物力财力用于机构建设和床位建设，却对居家养老、社区养老的重视程度不够，因而相对于机构养老而言，居家养老的基础作用没有得到充分发挥。在养老需求内部，一方面，政府、社区、养老服务机构和企业，以及一些社会服务组织开展的居家养老服务，不一定符合老年人的需求；另一方面，90%以上的老人愿意选择居家养老，需求无法得到满足。二是机构养老中，公办与民办比重失衡。一方面，公办养老机构由于收费低廉，尤其是参加基本医疗保险的患病老人住院可以报销75%—90%的医药费，老年人为了获得及时的医疗照护，出院的主观意愿大大降低，总显得床位供不应求、服务设施总量不足，甚至出现一床难求现象；另一方面，民营养老机构因多种原因被信任度偏低，尤其是地处偏远或者收费较高的民营养老机构，床位空置率较高，极大地影响了民营养老机构的发展。铜陵市在许可开办养老服务的65家医疗机构中，民办机构只有11家。三是在养老床位中，普通养老床位与护理型养老床位结构失衡。铜陵全市现有能够提供300张养老床位中，明确作为护理床位的数据并不明朗，针对失能半失能老人养老服务需求的护理性养老床位更少，这些老人的刚性需求得不到有效满足。
3、医养护一体化融合深度不足。
医养护一体化发展的基础在于“医”、“护”与“养”的深度融合，以“养”为核心，“医”与“护”同步对称支撑。随着人民对美好生活的持续向往，亟待“医、养、护”深度融合发展，构建高水平医养护一体化发展模式。
铜陵现有的医养结合可以归结为两种类型。第一种是“养加医”。无论是公办养老机构改革还是社区家庭医生签约服务，都是以“养”为主结合“医”，护理服务被忽视。第二种是“医加养”。铜陵的市级医疗机构开办的养老服务由于多方面原因发展不快，目前只局限于公办二级以上医院开设老年科室和康复病区，其中市第三人民医院举办了残疾老年人托养中心，依托市立医院的石城医养康复中心也已开工建设。目前全市医疗机构设置的康复病区主要提供医疗服务，不具备养老服务功能。铜陵现有的医养资源不仅相对独立，而且布局不均匀。市区的养老机构因规划因素占地狭小，服务能力有限。郊区以及乡镇的养老机构因偏离市区而缺乏足够的医疗资源支持。现有的养老服务项目主要集中在开通急危重症绿色通道，对其他养老机构老年人的便捷服务偏少。因此，铜陵目前的医养结合充其量只能是“医促养”。
不难看出铜陵当前的医养结合，存在着“结合深度不足、护理重视不足、推广覆盖不足”，构成了铜陵医养护一体化发展的突出短板。显然，医护融合不够、养护不融合、医养护没有形成一体化协调发展，悖离了现代健康养老发展的必然趋势与实际需求。
三、推进铜陵医养护一体化发展的对策建议
1、加大改革力度，推进医养护融合发展。
首先，依靠改革解决体制分割、多头管理问题。要彻底解决养老机构“不医护”、医疗机构“不养老”这个突出问题，就必须打破体制桎梏，为医养护一体化发展提供政策支持。可以探索尝试建立一个医养护一体化发展统筹协调机构，比如强化老年委工作职能，全面统筹协调民政、卫计、人社等部门有关健康养老权能，试点成熟后以规范性文件形式确定下来。加快推进医养护一体化发展的顶层设计工作，重点是促进医养护深度融合，引导和催生养老新产业、新业态、新模式。要推进供给侧结构性改革，坚持问题导向，全面落实民政部等13部委《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》精神，进一步调动社会力量参与养老服务，减低创业准入的制度性成本，营造公平规范的发展环境。针对健康养老服务供需脱节问题，多管齐下。一是通过公建民营和改制，适度降低公办养老服务机构所占的比重。二是实施公办养老机构应主要接收失能半失能老人，把公办养老服务机构建设成功能互补、各具特色的“专科”型养老机构。三是把公办养老机构原来承担的政府“兜底”职能中的一部分，采取政府购买服务的方式，向民办养老机构和公建民营养老机构购买。
其次，依靠改革创新养老模式。一是着力发展居家养老服务。建立功能齐全的家政服务网，为居家养老的老人提供全天候服务，积极推进家庭养老设备信息化建设和无障碍设施改造，鼓励针对居家养老的市场服务创新。二是完善充实社区养老服务。作为居家养老的重要支撑，社区养老服务应坚持物质养老和精神养老相结合，既要加强社区配套设施建设，为社区养老发展创造基础条件，也要不断拓展服务项目，对老人的不同需求提供相应的人性化管理和特色化服务。三是创新提升机构养老服务。支持发展功能完备、收费合理的新型养老机构，推动养老机构公办民营和公建民营，提高养老机构服务质量和效率。此外，还可结合实际积极推广互助养老、旅游养老、乡村养老、老年志愿活动等新型养老模式。
2、突出政府主导，强化医养护一体化发展政策保障。
首先，强化资金保障构建多支柱养老支撑体系。一是要参照物价水平和人民生活水平，稳步提高基础养老金水平，强化基础养老保障。二是要切实引导老年人养老消费能力提升，大力发展企业年金、个人储蓄养老金、理财养老和以房养老等多种养老“支柱”。三是推动建立高龄补贴、养老服务补贴和护理补贴等制度。四是积极探索建立长期护理保险制度，通过护理保险来扩大资金供给，刺激养老服务及相关产业发展。
其次，加快落实医疗卫生与养老服务相结合的有关政策，实现老年人医养护服务在养老机构与医疗机构之间的无缝便捷对接。医养护一体化发展必须顺应老年人养老医疗需求，积极构建养老、医护、康复、临终关怀“四位一体”相互衔接的健康养老服务模式，要结合创建省级医养结合综合示范区建设，继续扩大增量盘活存量，充分发挥基层医疗卫生机构特别是乡镇卫生院、养老院和家庭医生的作用，强化与社区、家庭深度融合机制建设，把健康养老引进城乡社区家庭，全面促进医养护一体化发展。
最后，切实加大医养护服务供给。从充分发挥医护人才作用的角度，督促落实和进一步完善医护人员多点执业、职称评定等评价机制，鼓励医护人员到医养联合体提供职业服务，促进人才有序流动。从供给侧结构性改革的角度，要着力解决医养护专业人才匮乏这一突出矛盾，全面深入贯彻落实教育部等9部委《关于加快推进养老服务业人才培养的意见》，建立实训基地，遴选示范专业点，加强业务培训，实施养老服务人才队伍免费培训或补贴政策，着力推动岗前培训、在岗培训和技能鉴定相衔接，职业教育和学历教育相结合，加大健康养老服务人才培养。从持续提升医养护一体化服务质量的角度，建立医养联合体专业技术人员进修、轮训机制，把老年医学、康复、护理、营养、心理、管理和社会工作等方面专业知识技能列为进修、轮训的必备重点内容。
3、创新体制机制，激活医养护一体化发展资源。
随着老龄化形势的日益加剧，养老服务供给社会化正在成为养老服务供给发展的新方向。因此，铜陵医养护一体化发展，社会力量是主体，要大力启用社会力量、激活社会资源、引入社会资本推动养老服务社会化市场化。为此，要通过改革创新进一步完善机制，加快培育多元投资主体。
首先，激活公有资源。加强公办养老机构建设和运营，保持政府对公办养老机构的投入力度，重点保障“三无”特困老人养老，发挥好公办机构的养老托底作用。尤其是对乡镇卫生院、养老院，要实施盘活存量与扩大增量并举，面向居住在乡村居民提供医养护一体化健康养老服务，特别是实施健康脱贫工程发挥脱贫攻坚作用。
其次，激活民间资源。鼓励民间资本投资运营养老服务机构，降低民间资本进入门槛，营造公平环境，简化手续、规范程序、公开信息，为民间资本投资养老提供便捷服务。
再次，激活公共政策资源。在财税、金融、用地、人才、技术、服务模式等方面给予政策倾斜和扶持，充分调动企业、社会组织等参与养老服务业的积极性，满足多样化养老服务需求。
最后，强化资源整合。在强化健康养老统筹协调机制的基础上，坚持政企联动、开放融合，促进现有医疗、健康、养老资源优化配置和使用效率提升。当前，要加快推进工业信息化等三部委“智慧健康养老产业发展行动计划（2017-2020）”落实，充分发挥物联网、云计算、大数据、智能硬件等新一代信息技术产品，实现个人、家庭、社区、机构与加快养老资源的有效对接和优化配置，推动健康养老服务智能化升级，提升健康养老服务质量效率水平。
4、坚持共建共享，实现城乡医养护一体化均衡发展。
共建共享是党的十八大以来倡导的新发展理念，也是现代社会发展必然趋势。铜陵现有医养护一体化发展状况不单纯是深度不足，还存在城乡发展不平衡，市区发展速度较快、设施较为完善、居民积极性和社会参与度都相对较高，乡村居民医养护服务资源不足水平较低质量不高。这个不均衡势必会影响到铜陵全面建成小康社会的质量，也会影响到铜陵现代化建设步伐。因此，要综合并充分利用新型城镇化、城乡一体化、美丽乡村建设等政策和契机，学习浙江安吉等地美丽乡村综合发展模式，在枞阳县和郊区那些交通位置便捷、自然山水秀美、历史文化丰富的地区，探索建立股份制医养联合体，把美丽乡村建设、公共服务均等化建设、乡村文化旅游与健康养老有机结合起来，把政府、企业、村集体以及投资商、乡村居民发动链接起来，参与健康养老共建共享，实现“城乡一体化、资本进乡村、集体有收益、农民能增收”等多方共赢，促进工业文明、农耕文明、生态文明、历史文化与健康养老有机融合，全面开创铜陵医养护一体化发展新局面。
（本文系安徽全省党校重点课题“推进安徽医养护一体化发展研究”【编号QS2017062】阶段性成果，主持人：周红）
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