医疗、工伤、生育、失业保险政策问答
1、什么是基本医疗保险制度?
答：基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。
2、什么是生育保险制度?
答：生育保险制度是指国家组织实施，由用人单位缴纳生育保险费，建立生育保险基金，用于化解职业妇女因生育而暂时中断劳动所产生的收入损失风险，为其提供生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。
3、什么是失业保险制度？
答：失业保险，是指依法参加社会保险的劳动者，因失业导致经济收入受到影响时，按规定在法定时间内补贴其因失业而损失的部分经济收入，从而保障其基本生活的社会保险项目。
4、职工医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险的覆盖范围是什么?
答：《社会保险法》规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工，都要参加基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险（国家机关和参照管理的事业单位除外），由单位和个人按规定缴纳各项保险费。
5、用人单位如何为职工缴纳医疗、工伤、生育、失业保险?
答：《社会保险法》规定，用人单位应为职工足额缴纳医疗、工伤、生育保险、失业保险。具体标准为：基本医疗保险由单位和职工共同负担，用人单位按上年度在职职工工资总额6%缴纳，职工按工资总额2%缴纳，大病保险96元.人/年由职工个人负担，大病医疗救助保险由单位按职工（含退休）工资总额1%缴纳。工伤保险按行业实行浮动费率，分别为：一类行业0.6%，二类行业1.2%，三类行业2%。生育保险0.6%（当前执行阶段性调整费率0.3%）。失业保险单位按上年度在职职工工资总额2%缴纳，个人按1%缴纳（当前执行阶段性调整费率单位0.7%、个人0.3%）。
6、职工医疗、工伤、生育、失业保险缴费基数如何确定?
答：用人单位应当以本单位职工工资总额为缴费基数来缴纳医疗、工伤、生育、失业保险。单位职工工资总额是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，其构成包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。
7、医疗、工伤、生育、失业保险经办流程？
答：（1）参保申报
依据《社会保险法》及安康市社保政策相关规定，申报单位需提供以下资料：
①上年任意一个月的在职人员工资发放表和退休人员退休金发放表（失业保险不需提供退休金发放表）。
②缴费基数申报表（纸质版及电子版）。
③承诺书
④新参保单位还需提供：营业执照及机构代码证复印件、单位开户行名称及账号、职工基本资料、财政供养单位提供三定方案。
（2）受理审核
业务大厅经办人员对申报单位报送的资料进行审核、录入，提出缴费计划草案报送中心负责人核定。
（3）计划下达
经办人将核定后的资料，制成《社会保险征集通知书》，送中心稽核科复审后通知参保单位。
（4）缴费换票
参保单位到开户行缴纳社会保险费用后携银行进账单到市社保中心业务大厅换取《陕西省社会保险费统一收款票据》；失业保险携税收缴款书原件及复印件到市社保中心业务大厅登记。
8、职工退休后享受医疗待遇的必备条件是什么？
答：《社会保险法》规定，参保职工达到法定退休年龄时累计达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医疗待遇。标准为：男职工缴费须满30年，女职工缴费须满25年。
9、职工离职后如何继续参加医疗保险？
答：职工从原单位离职后或领失业金期满后，应于3个月内持《解除劳动合同证明》、医保证、医疗卡及失业证等相关证件前往职介中心办理医疗保险续接手续。
10、如何计算个人帐户金额？
答：个人账户（医保卡）金额划转比例：
35岁以下：年申报工资×（2%+0.8%）；36岁—45岁：年申报工资×（2%+1%）；46岁以上：年申报工资×（2%+1.4%）；退休：年申报工资×4%。
11、哪些参保人员须办理异地就医手续？
答：有以下情形之一的，须办理医疗保险异地就医备案手续：
（1）户口转往异地并长期异地居住的退休人员；
（2）回本人原籍、配偶原籍长期异地居住，或随父母、子女等长期异地居住的退休人员；
（3）在工作单位异地办事机构工作的在职职工。
12、什么是基本医疗保险药品目录？
答：基本医疗保险药品目录是基本医疗保险用药范围管理的方式，由甲类药品和乙类药品组成。甲类药品是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药品，个人负担在10%以下，乙类药品个人负担20%。药品目录范围外的药品，基本医疗保险统筹基金不予支付。
13、什么是诊疗项目范围？
答：基本医疗保险诊疗项目，是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。安康市基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
14、什么是起付标准？
答：统筹基金起付标准是指统筹基金支付参保职工医疗费用之前，职工个人需先自付一定数额的医疗费用之后，统筹基金才开始按比例给付的标准。目前安康市的起付标准调整为在一级医院住院的统一不设起付标准，市内二级医院住院的起付标准统一调整为400元，市内三级医院住院起付标准统一调整为800元；市外定点医院就医的按照同级医院起付标准上浮200元，年内二次住院起付线降低50%，年度三次（含三次）以上住院的不设起付线。在非定点医院就医的，按上述对应的起付标准分别再上浮50%。退休人员在上述对应的起付标准的基础上分别降低100元。
15、在本地住院如何结算？
答：住院时参保人员须预交一定数额的押金。出院时属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补，在医院实时结算；其余医疗费用，由市县社保中心与定点医疗机构，按照“定额管理、病种控制、弹性结算、超额分担、结余补贴”的办法结算。
16、如何办理转外就医及结算？
答：有下列情况之一的，可办理转本地以外的定点医疗机构就诊：
（1）经本地医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症。
（2）本地医院目前无设备或技术诊治的病症。
转往本地外定点医疗机构就医的，医疗费用的个人自付比例比本地提高10%。
转外及结算：转外就医的参保人员，需填写《安康市城镇职工基本医疗保险转院申请表》，由转出医院科主任或分管院长签署意见，交该院医保办核实签章后，报经社会保险经办中心备案后，开通转外就医结算系统，出院时在转往定点医院实时结算。
17、哪些门诊急诊抢救可以报销，如何报销？
答：门诊抢救病种范围：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤及眼外伤、急腹症、骨折所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常及各种原因造成内外出血危及生命者、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变以及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种范围。其费用可以按医保政策报销60%。
门诊抢救参保人员报销时，需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、本人医保证、身份证、医保卡复印件到市县社保中心办理审核结算手续。
18、慢性病患者如何申报、结算？
答：患有糖尿病、原发性高血压Ⅱ级、肝硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮（SLE）、癫痫、帕金森氏病、结核病、各类精神病、肺气肿、慢性阻塞性肺病的参保人员，本人须在每年的3—4月份提出申请，填写《安康市特殊慢性病认定审批表》，并提供以下资料：
（1）申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件；
（2）本人身份证复印件，医保卡。
将上述材料交单位统一报至社会保险经办中心，社保中心统一组织相关医疗专家进行认定后，通知其所在单位，并由所在单位对申报人员名单进行公示。
费用结算：
经认定的门诊特殊慢性病患者在其上年划入个人帐户金额支付完毕后，对用药范围内发生的费用在指定门诊慢性病定点医院、药店按60%比例刷卡实时结算，年度内最高报销限额为1000元，异地居住并备案的门诊慢性病人员将异地购药门诊慢性病发票每年12月底报单位，由单位统一报送市县社会保险经办中心进行报销。
19、如何办理大病救助结算？
答：在享受基本医疗保险和大病保险待遇后，患者单次在定点医院住院个人自付费用超过4千元以上的部分按80%救助；在享受基本医疗保险、大病保险、单次医疗救助后，一个年度患者累计自付定点医院住院医疗费超过1万元以上部分按70%救助。
办理程序：参保人将定点医疗机构《费用结算单》、住院票据、市县社保中心《医保基金拨付通知》交本单位医疗保险经办人审核，符合条件的发给《大病救助基金单次救助审批表》，由参保患者或家属填表签名，并经参保单位盖章确认后，由单位将审核表、相关资料统一报送市县社会保险经办中心审核结算，将报销的医疗救助资金拨付参保单位或个人账户。单次住院救助出院结算后进行，年度救助在次年第一季度进行。
门诊就诊高额自付医疗费纳入医疗救助范围：患者在一个年度内在定点医院就诊的，个人自付费用扣除个人账户当年划入额后（门诊慢性病报销已扣减当年划入数的不再扣减）超过3千元以上部分按80%救助。
办理程序：参保人将上年度符合规定的定点医院门诊发票交单位经办人审核，符合条件的发给《门诊高额医疗费用救助审核表》，由参保患者或家属填表签名，并经参保单位盖章确认后，由单位将审核表、相关资料统一报送市县社会保险经办中心审核结算，将报销的医疗救助资金拨付参保单位或个人账户，在次年第一季度进行救助。
安康市社会保险经办中心主办
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