“进击”的医保谈判 博弈在分厘之间
0.98元，谈成了。
尽管在医保谈判现场药价仅被砍掉2毛钱，但对于药企老总吴茂友来说，已是几度突破极限心理价位。
“我们主要是在核算这个价格报出去，是否还能有利润空间”。
吴茂友的小算盘临时飞速运转，单价最终为可期的销售市场让步。他算了一笔账：成功进入医保目录，公司这款药销量大致可以从60万盒直升到100万盒。相反，则意味着这款药生存机会渺茫。
一分一厘必争的“灵魂砍价”让医保谈判出圈，这也被视作为民砍价。在这背后，价格谈判中分厘变化，叠加庞大的患者基数，都意味着巨大利益的调整，难度可想而知。
而近年来，药品降价已经成了大趋势，针锋相对的博弈路上，于患者而言自是盼望更多好药进入医保目录。有受访者在接受新京报记者采访时坦言，“省下的是实实在在的钱，救下的是活生生的命”。
博弈
降价2毛“通关”
从2020年12月中旬开始，为期三天的第四次医保药品目录谈判不仅成了闯关现场，砍价也是难掩“火药味”。
为了让旗下熊胆舒肝利胆胶囊入局，云南名扬药业有限公司副总经理吴茂友和公司的财务负责人、销售负责人做足了功课，尤其是药价的命中率。“我们当时的心理价位是1.18元左右，为了谈判顺利，首次报价就已经在此基础上自主降价，报的1.14元。”吴茂友告诉新京报记者。
但现实远比预期中“骨感”，第一次报价，高了。
此次医保谈判规则与2019年几乎一致，主要由国家医保局确定医保支付预期价格，放入信封内，再由企业自行进行两次报价，如果两次报价均超过国家医保局预期价格的15%，则该药品在谈判中出局。
二次报价时的紧张心情，让吴茂友至今难忘。“都想带瓶酒去（壮胆）”。谈判现场5名专家，除了一位国家医保局工作人员，其余为各省医保局人士。吴茂友印象中，谈判房间就有四五个，多组同时进行。
“医保局谈判的专家最开始也不知道药价‘底线’，第一次报价后，谈判专家才打开信封看到价格，提示我们的价格超过了底价的15%。”吴茂友当场与企业销售负责人、财务负责人一起再次核算生产成本后，才继续开始第二次报价，再度降价10%后成功进入医保局的预期价格内，此后在控制成本的情况下，第三次报价又继续降了5%。
“其实我们主要是在核算，这个价格报出去之后，结合预计销量，是否还能有利润空间，所以最终成功的价格是0.98元(0.5g/粒)。”吴茂友说。
这一价格比吴茂友的心理价位低了2毛钱，“但是这个比例也很大了，因为我们本身报价就很低。”事成之后他并不避讳谈及最坏结果，如果此次没有进入医保，这款药生存下去的机会几乎为零，销售市场会“很小很小”。
如今，云南名扬药业有限公司也对熊胆舒肝利胆胶囊的销售额有了新预期：去年这款药的销量是60万盒，预计今年应该可以达到100万盒。据悉，目前已经有多家药品配送公司主动联系名扬药业，寻求相关合作。
“在产能上，我们是一定能够支撑住预估销量的。”吴茂友告诉记者。
沉浮
小药企赶考，求低价换市场
医保谈判，一向被一些业内人士称为“生死局”：成功进入国家医保目录的企业将会有广阔市场，能够“以量换价”；谈判失败则意味着与开拓市场的机会失之交臂，尤其是对于一些销售能力较弱的企业而言，步履维艰。
“谈判失败”“压得太低了”。
不同于大多医药企业踏出医保谈判现场的秘而不宣，王豪鹏直接宣告冲刺国家医保目录就此终结。尽管并不愿过多透露最终出价，他告诉新京报记者，自己进行了两次报价，降幅超过60%，但仍然比医保局预期的底价高出20%。
王豪鹏带领的金世康正是一家希望以降价博得市场的企业。历时十几年研发后，他带着企业唯一一款上市新药走入医保谈判现场。
“非常艰难”，王豪鹏聊起此次参加医保谈判的药品时告诉新京报记者，这个治疗类风湿的中成药2017年上市，但没有进入地方医保和国家医保，销售范围基本上只能去个体门诊。
在医药产业并不发达的新疆，新疆金世康很多年前就已经是乌鲁木齐当地新药生产企业的榜样，这并未改变其生存窘境。“医保局找的参照品要和已经上市的老药对比，或者新药和新药对比，不能把新药和老药对比”“特别是小型企业，他们在市场中很难，需要一些生存空间”“小企业只有让别人参股或者卖掉了”……
医保谈判前他表示，此次准备冲刺医保目录前，公司就已经在对接资方。
不过，贝壳财经记者注意到，与王豪鹏带来的类风湿中成药类似的药物中，此前也已经有多款进入国家医保。
根据《2020年国家医保药品目录调整工作方案》，2020年目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判准入、公布结果5个阶段。通过专家评审后，谈判准入成为最为重要的环节，价格如何定，成为了众多企业要谨慎思考的焦点。
为了赢取更大降价空间，近年来，我国开始利用药物经济学等专业工具评估药品价值，同时有支付标准测算组，结合国内外情况、可替代性、医保承受能力等，综合评估谈判药品的真实价值，测算进入医保后的量价效应，最终确定一个预期底价。
医药专家史立臣告诉新京报记者，企业能否进入的关键还是在于降价幅度，“凡是来到谈判环节的，就是要进行价格比拼，有些企业前期花了好几百万做了很多工作，但因为没有报价策略结果出局。”
减负
“灵魂砍价”，百种药均价降5成
根据公开报道，谈判专家不仅会用话语、手势，还会用眼神、表情，不断引导企业让利、再让利，一直降到预期的医保测算底价。
“全球最低价已经不是什么新鲜事了。”“7和4连在一起真的不好，对于患者而言，真的不太吉利。”“你们再降一块钱都降不成吗？”……
医保方在谈判现场的回击，成了2020年流传的最新版“灵魂砍价”。这场治疗黑色素瘤的联合靶向肿瘤药谈判现场，三次报价后，最终以739元谈判成功。对于患者，让步显然就是福音。据了解，尽管黑色素瘤发病率极低，该药在我国适应症的患者人群大概有一千名，但刚在中国上市时，年费用80万左右。
北京大学医学部主任助理，公共卫生学院卫生政策与管理系主任、教授吴明告诉记者，医保最主要的职能，其实就是“拿医保资金怎么买最多的服务，最好的服务”。通过一系列措施，医保的资金能够有效地使用，老百姓的补偿水平提高，自付的相对少了。另一方面控制了费用，医保资金腾出空间，可以纳入更多的服务，对参保人最有利。
“医保目录的更新，是要把一些效果比较好的、在医保目录之外药物，纳入医保，也是有效地利用医保资金。”吴明说。
去年底《2020年药品目录》谈判结果出炉，这一新目录将自3月1日起执行。与往年相比，本次调整一个重要特点就是谈判降价调入的药品数量最多，惠及的治疗领域最广泛。
经过本次目录调整，最终目录内共计2800种药品，其中西药部分1264种，中成药部分1315种，中西药比例基本持平。国家医保局称，共对162种药品进行了谈判，谈判成功119种（其中目录外96种，目录内23种），成功率73.46%，平均降价50.64%。本次目录调整共新调入119种药品（含独家药品96种，非独家药品23种），这些药品共涉及31个临床组别，占所有临床组别的86%，患者受益面非常广泛，患者的获得感会更加强烈。
新京报记者注意到，本次进入谈判的还有一些进入目录时间较久的“老品种”。根据国家医保局信息，这14种药品都是前期准入目录时未经谈判，且经评估价格或费用明显偏高的药品。经过谈判，14种药品均谈判成功并保留在目录内，平均降价43.46%。
从患者负担情况看，通过谈判降价和医保报销，预计2021年可累计为患者减负约280亿元。
效应
有药企自主降价，抗癌明星药下调万元
“我们很开心看到越来越多的药品进入医保目录。”一位乳腺外科医生告诉新京报记者：“针对乳腺癌的很多药品都已经进入医保目录，目前还存在一些靶向药因为各种各样的原因未被列入，有些患者每年在一种药的花费上就有10多万元，肯定会加重经济负担。”
近十年来，受不良生活习惯、辐射和激素类药物等影响，乳腺癌的发病率逐年上升。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）近期发布的全球最新癌症数据显示，在癌症分布类型上，乳腺癌新增人数达226万，首次超过肺癌（221万），成为“全球第一大癌症”。
新京报记者在贴吧中搜索看到，不少患者希望乳腺癌明星药爱博新（通用名哌柏西利）可以进医保。对此，辉瑞方面告诉记者，企业也一直在争取让爱博新进入医保目录，对于这次未能成功感到“十分遗憾”。
不过，伴随此轮医保谈判收尾，2021年1月18日，辉瑞宣布，爱博新价格下调，每瓶售价从29799元降至13667元，降价幅度达到54%。
有服药的患者计算，如果按照常见的给药方案，规格为125mg的爱博新每天一次，连续服用21天，之后停药7天，28天为一个治疗周期。降价前，患者月治疗费用在3万元左右，如果有慈善赠药，月治疗费用在1.7万元左右。降价后，月治疗费用则进一步降至约1.3万元。
1月22日，辉瑞方面告诉记者，公司决定下调产品价格，其目的是：“为了提高患者靶向药物可及性，帮助患者减轻医疗负担、减少用药支出……这次大幅度的降价将帮助罹患乳腺癌患者和家庭得到更多获益，也进一步提高晚期乳腺癌患者的五年生存率。”
辉瑞方面透露，珠海、深圳、苏州、湖南、杭州等多地已将创新肿瘤药物爱博新纳入重特大疾病补充医保和地方商业保险目录。去年11月，辉瑞与镁信以及中再寿达成战略合作，并在今年逐步与有意向的地方政府展开积极合作，推动商业保险落地。
对此，有业内人士对记者分析称，受到国家医保谈判和国家集采等政策的影响，国内的医药市场将更加复杂，“像辉瑞这种未进医保，却主动降价的药可能会越来越多，降价的幅度也会比较大。”
抗癌药物降价，省下的是患者的保命钱，而乳腺癌药物仅是降价的一个缩影。1月25日，河南某医院肿瘤科主任告诉新京报记者，恒瑞旗下的PD-1药物此前标价19800元/支，进入医保后降为3000元/支，已经有患者等着用药。
2018年，国家医保局成立伊始，就组织开展了抗癌药专项准入谈判，最终17种药品谈判成功纳入目录，并于2020年年底协议到期。这17种抗癌药中，3种药品有仿制药上市被纳入乙类管理。14种独家药品按规则进行了续约或再次谈判，平均降幅为14.95%，其中个别一线抗癌药降幅超过60%。
国家医保局称，经测算，14种抗癌药降价，预计2021年可为癌症患者节省30余亿元。同时，本次调整还新增了17种抗癌药，其中包括PD-1、仑伐替尼等新药、好药，目录内癌症用药的保障水平明显提升。
格局
企业兼并重组已现，市场结构生变
实际上，这些年降价早已是大势所趋。去年，治疗2型糖尿病的“标杆”药品达格列净片（安达唐）从“5.62元”砍到了“4.40元”，并最终以全球最低价4.36元成交。当年共有97个全球进口药成功谈成被纳入目录乙类药品范围，其中，70个药品价格平均降幅为60.7%，“贵族药”变“平民价”，大多药品以全球最低价格进入医保目录。
至于首批医保谈判，可以回溯到2016年，最终谈判准入的品种有3个，谈判药品降价幅度分别为67%、54%、55%。2017年4月，36个药品谈判成功，与2016年平均零售价相比，谈判药品的平均降幅达到44%。
《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，医保目录原则上每年都会调整一次。根据国家医保局官网去年11月发布的信息，为适应临床医药科技的进步和参保人员用药需求的变化，国家先后开展了5次大规模医保目录调整，目录内药品数量从1535个增加到2709个。
于患者而言，更多药物能进医保被视作一种希望。上海一位SMA（脊髓性肌萎缩症）患者家长对新京报记者表示，自己孩子所需要用的SMA特效药诺西那生纳注射液价格昂贵，每支699700元，治疗中前两个月打4针，此后每4个月打1针，需要终生用药。“2020年底药厂申请进国家医保目录，但没有进入谈判”，该家长表示，目前在安徽等地的地方医保已经出台相关救助政策，自己十分期盼上海及其他区域的相关政策落地。
医保目录更新，台前是病患药价难题，幕后则关系着医药格局。采访中，吴茂友告诉新京报记者，药品能够进入医保，对于企业而言帮助很大，一方面，销售渠道因此打开，药品的知名度也得以提升，企业投在这款药上的研发成本会随着利润的增长逐步降低，有利于这款药的长远发展；另外，企业获取到利润之后，也就有了开展其他产品项目的研发资金，所以也有利产品创新，企业自身也会得到更好的发展。
对于集采、医保政策下，对生产企业或销售企业和流通企业影响，北京大学医学部主任助理，公共卫生学院卫生政策与管理系主任、教授吴明接受新京报记者采访时称，集采可以起到规范医药市场的作用，形成有序竞争。预计未来，医药市场的集中度会提高，目前已经出现企业兼并重组。将来市场结构、市场份额都会发生变化，这种变化肯定是向好的方向走，效率越高、质量越高。
“总体来看，医保资金腾笼换鸟进一步深化，医保目录调整突出临床刚需品种，尤其是高临床价值的优质创新药未来将持续受益。”兴业证券分析师称，参考医保谈判结果，可以发现差异化创新的产品往往有更高的可能性获得更大的议价空间，在谈判过程中倾向于以更低的降幅被纳入医保目录以造福更多的患者。从历史数据看，医保谈判已经成为创新药放量的重要渠道，创新品种参加医保谈判的意愿和速度不断提升。而对于临床价值不具有比较优势或者是经济性不佳的药物，即使已经进入医保目录也将面临再次谈判或调出目录的压力，从而为更多临床价值高的药品进入目录腾出空间，这也将是未来医保目录调整的趋势，对目录内药品不断优化升级，以保证医保目录药物的经济性和较高的临床获益，减轻医保基金的支付压力。
据了解，2020年全国基本医保基金当期结存约2700亿元，累计结存首次超过3万亿元。而2019年，全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23334.87亿元、19945.73亿元，年末累计结存26912.11亿元。
国家医保局医药服务管理司司长熊先军在今年年初接受媒体采访时表示，“我们通过有进有出的原则，调出部分药品，对一些高价药进行谈判，来减少医保基金的支出，同时，近年来通过集中带量采购引导药价大幅降低，也节省了医保基金的支出。节省的基金空间一部分用于扩大药品目录的范围。目的是优化目录结构，提高医保基金使用效率，使那些确实疗效比较好、价格也比较合理的药品，在临床广泛使用，进而扩大参保人对于新药好药的获得感。”
“从这次调整的情况看，减少的基金支出和目录所要增加的基金支出，基本上是相当的，所以不会对医保基金产生很大压力。”熊先军说。
“医保目录调整的目的不是为了省钱，是为了提高老百姓的用药水平，让老百姓活得更健康，活得时间更长。”
新京报记者阎侠李云琦
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