422种疾病将按病种分组付费 明年1月1日起，安徽在省属18家公立医疗机构执行
本报讯 从2020年1月1日起，全省统筹地区城乡居民医保参保居民在省属18家公立医疗机构就医时，将统一按照最新公布的422个病种及医保支付标准执行；力争城乡居民基本医保住院按病种分组付费覆盖90%左右的病种……近日，安徽省医保局发布安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知，释放多项民生“礼包”。
【时间表】城乡居民基本医保住院按病种分组付费覆盖九成病种
记者从省医保局了解到，此次全面推行基本医保以按病种分组付费为主的支付方式，探索建立总额控制下按病种分值付费管理模式，建立医疗机构自主控费的激励和约束机制，有利于确保医保基金安全，提高医保基金使用效率，增加参保群众的获得感，促进安徽省基本医保制度健康可持续发展，激励规范诊疗、节约成本，约束过度医疗、过度需求。
记者注意到，方案中围绕按病种分组付费还列出了一张“时间表”。2019年，全省统一在城乡居民基本医保中确定不少于400个病种组在省属公立医疗机构开展按病种分组付费管理，各市结合本地实际，从中选择不少于200个病种组在辖区内医疗机构实施。原则上全省城乡居民住院按病种分组付费结算率（按病种分组付费结算人次数占总出院人次数）不低于40%。
各统筹地区(含省直)在全省统一病种组中选择不少于10组，在城镇职工基本医保中实行按病种分组付费管理。城镇职工基本医保病种组的定额标准与城乡居民医保保持一致，但医保基金和个人自付比例各地依据基金收支情况、待遇保障水平等自行确定。
2020年起，逐步增加病种组，并通过1-3年，力争城乡居民基本医保住院按病种分组付费覆盖90%左右的病种，住院按病种分组付费结算率达到80%左右。逐步扩大城镇职工基本医保按病种分组付费病组数，提高按病种分组付费结算率。
【按病种分组结算】实行首诊负责制不得降低服务标准
关于规范按病种分组付费进入与退出管理方面，省医保局百表示，凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。但因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次住院医药费用未达到定额标准的50%的；转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种分组付费管理，执行患者参保地按项目付费等既定待遇方案。
大家关心的临床治疗方面，记者在方案中了解到，各医疗机构要严格按照各病种组的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，规范诊疗，保证医疗质量和安全。医院对接诊患者要实行首诊负责制，不得因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、年老患者;不得降低服务标准，故意缩短住院时间;不得分解住院;不得超标准收费;不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用。
【首批付费病种】公布422个病种及医保支付标准
目前，省医保局结合安徽省已执行的按病种付费实际，已公布第一批422个基本医保按病种分组付费病种及医保支付标准。参保居民在省属18家公立医疗机构就医时，统一按照公布的422个病种及医保支付标准执行。
例如，白内障(双侧)医保支付标准为1.5万元，患者自付比例为50%，也就是个人付0.75万元;支气管哮喘医保支付标准为0.6万元，患者自付比例为60%，也就是个人付0.36万元
此外，省医保局介绍，除急诊急救或属参保人员务工(经商)、长期异地居住，未按参保地规定办理转诊备案手续的，按病种分组付费医保支付比例降低10个百分点。各地执行时间以患者入院时间为准，在正式执行前仍执行现行按病种分组付费政策。
什么是按病种分组付费？
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它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。
简单地说，“按病种付费”将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准，通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。
（合肥晚报 ZAKER合肥记者 唐萌）
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