“一体化”医疗保险带来什么？

资阳日报 2017-02-21 11:36 大字

资阳城郊一村民为家里刚出生的孙子办理了第三档次的医疗保险。

起付金（单位元）□ 本报记者李小凤

2016年年底，市政府办公室正式印发《资阳市医疗保险暂行办法》，这一酝酿多时出台的医疗保险新政惠及全市近350万人，标志着资阳市在全省率先实现城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三项制度的整合。《办法》中吸睛之处在“城乡医疗保险一体化”制度，户籍限制消除了，城镇居民和农村群众享受同一政策、同一标准。新的医疗保险政策究竟运作如何？参保人员如何受益？“保费与报销”变在何处？医疗保险一体化，“化”来什么？日前，记者就相关问题进行了采访调查。

不受城乡户籍限制

四个档次任选择

“一体化”开宗明义，直奔公平而去。

自2017年1月1日起，资阳市医疗保险参保不再受户籍限制，无论是农村户口还是城镇户口，参保人员可根据自身经济实力和一定条件选择医疗保险四个档次中的任一档次参保。整合前的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项制度由一体化医疗保险制度取而代之。四个档次根据筹资标准和待遇水平由高到低设立，其中，第一档次为最高档次，缴费额最高，报销比例最大。用人单位职工、退休退职人员参加第一档次，困难企业经审批认定参加第二档次，由单位代扣代缴；个体人员可根据自身经济实力，参加第一、三、四档次；非从业成年人、未成年人选择参加第三、四档次。

结合资阳市实际情况，第一二档次基本医疗保险缴费基数以用人单位职工上年度职工个人工资总额确定（上年度全市全部单位就业人员平均工资为最低缴费基数，当上年度职工个人工资总额低于最低缴费基数的，按最低缴费基数执行），个体参保人员执行最低缴费基数，第三、四档次缴费基数分别为上年度城镇居民、农村居民人均可支配收入。2017年度第一、二档次最低缴费基数48380元，第三档次27694元，第四档次13415元，四个档次的缴费金额（含补充医疗保险费）分别为4592元（个体参保人员）、2899元、520元、180元。

应特别注意的是，第三、四档次的参保人员须以家庭为单位统一参保缴费，家庭成员应全部参保，自愿选择同一档次。此举是为了规避有病参保、无病不参保或有病选择高档次、无病选择低档次等投机性参保行为，以确保医疗保险基金安全平稳运行。

举例说明，一个五口之家，老两口在家务农，中年夫妻为城里单位职工，另一未成年孩子在校读书。中年夫妻在单位上统一参加第一档次或者第二档次后无需再参保，而在家务农的老两口和在校读书的未成年三人以家庭为单位参加同一档次。

多层次医疗保障

参保人员待遇提高

“医疗保险一体化”，带来的是更加紧密的医疗保障之网，形成以基本医疗保险为主，大病医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助为补充和商业健康保险为辅助的多层次医疗保障体系，经过层层支（赔）付和补助后，参保人员承担的份额越来越小，住院医疗费用政策范围内报销比例可达到75%以上。

待遇提升这一改变，在原新农合参保人员的身上感受尤为明显。就缴费水平而言，整合前的新农合与如今的第四档次医疗保险缴费水平相当，待遇相去甚远。以前，新农合人均缴费120元/年，平均报销比例只有50%左右，如今第四档次人均180元/年，报销比例则增至75%左右。缴纳的180元保费中，由150元的基本医疗保险和30元的补充医疗保险构成，报销范围也较之前大有扩充。除此之外，第四档次与原新农合相比，还增设个人账户，按个人当年缴费额的80%划入，可用于结转使用和继承。如此一来，相差无几的缴费额度，“一体化”后能为农村参保人员提供更高的报销待遇，为更多低收入家庭看病就医减负。

各档次统筹基金年度封顶线分别以上年度全市单位就业人员平均工资、城镇居民人均可支配收入和农村居民人均可支配收入的6倍为标准计算，2017年封顶线标准再次提高，第一二档次、第三档次、第四档次的封顶线分别为29.1万元、16.7万元、10万元，其中第一二档次封顶线相较原城镇职工基本医疗保险封顶线提高了3.9万元，第四档次封顶线相较于原新农合也有明显提升。

医疗保险新政实施后，第一、三、四档次均建立了个人账户，并按照一定标准划入个人账户资金。单位在职职工个人缴费全部划入本人个人账户，单位缴费以在职职工平均缴费额为基数，分别按30周岁（含）以下10%、30周岁至45周岁（含）15%、45周岁以上20%的比例划入。单位退休人员按本单位在职职工单位平均缴费额的35%划入，社会化管理退休人员按全市全部单位就业人员单位平均缴费额的35%划入。个体人员参加第一档次的，先以缴费基数的2%划入个人账户，剩余缴费额分别按30周岁（含）以下10%、30周岁至45周岁（含）15%、45周岁以上20%的比例划入。第三、四档次分别按个人缴纳基本医疗保险费用的60%、80%划入，照此划入标准，2017年第三、四档次划入个人账户资金分别为180元、120元。个人账户上的资金归参保人员个人所有，可用来支付门诊和购药费用、特殊疾病门诊和住院自付费用以及体检、直系亲属就医购药等费用。

另外，资阳市参保人员本地、异地医疗待遇均有所提升，支（赔）付比例也向乡镇（社区）等基层医疗机构倾斜，从报销政策上助推分级诊疗的实施。

支付比例

第一、二档次的在职职工在本地一级以下、一级、二级、三级医疗机构发生的住院合格医疗费用，基本医疗保险分别按照95%、90%、85%、80%的比例报销，退休职工在上述基础上分别提高5%；第三档次参保人员在本地一级以下、一级、二级、三级医疗机构基本医疗保险报销比例分别为85%、80%、70%、60%；第四档次参保人员在本地一级以下、一级、二级、三级医疗机构的报销则为80%、75%、65%、55%。

壮大基金统筹共用

医疗保险资金汇入“一池” 提高抗风险能力

记者了解到，在城乡医疗保险整合前，医疗保险制度“多条腿”走路。首先，各项基本医疗保险制度的差异化，一定程度上造成了社会不公。比如，城镇居民的看病报销比例要明显比农村居民高。其次，重复参保时常发生，一些在外打工的农民工既在老家参加了新农合，又在企业参加了城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险。据统计，2015年全市重复参保人数约10万人。再次，城乡医疗保险信息不能共享，核实渠道不畅通，增加了管理成本。

整合后的医疗保险工作由市人力资源社会保障局统一管理后，信息共享和核实渠道一条线。“其实不仅是为了消除不公，更关键是一体化后，各级医疗保险资金统一汇集在一个池子里，规模才能壮大，抗风险能力才能提高。”市医疗保险部门相关负责人告诉记者。打破城乡界线后，不论城镇居民还是农村居民，只要每年按时缴纳所参档次的医疗保险费，就可享受相应档次医疗保险待遇。预计整合后，全市参保人数将近350万人，对参保人员缴纳的医疗保险基金实行市级统筹管理，壮大的基金能更好实现“互助共济”，提升基金抗风险能力。

统一管办层级经办

设立医疗保险新政统一制度严防有空可钻

整合后，人社行政主管部门负责本行政区域的医疗保险工作，医疗保险局具体负责医疗保险日常监督管理服务工作，实行市级统筹管理，统一政策制度、基金管理、服务标准、管办体系、经办管理和信息管理。

医疗保险实行信息化、网络化管理，建立全市统一、市级集中的资源核心数据库和应用管理系统，依托社会保障卡实行联网即时结算。

另外，参保人员在本市范围内按相应条件可在各档次间转换，由高到低转移不设等待期，由低到高逐级转移设置6个月等待期，跨档转移则设置12个月等待期，等待期内享受原档次待遇。等待期的设立可有效规避那些投机参保的人“钻空子”。

破除户口限制，统筹缴费和待遇享受标准，整合经办机构，统一信息管理平台，从而加快医疗保险城乡统筹，促进各项医疗保障资源的整合和统一管理，资阳在全省第一个啃下三项医疗保险制度整合的这块“硬骨头”，并没有现成的经验可循，整个过程是历经探索、经验总结、再到全面推广的一个过程，“一体化医疗保险”消除的是医疗保险门槛“卡”，拆除行政体制藩篱，体现了医疗资源的公平保障。

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