“深静脉”中的“护航人” □本报记者 魏敬敬 通讯员 王莉 王丹青
2010年1月,我国25岁的优秀八一女篮队员王凡在训练中突然昏迷,经抢救无效20天后去世；2015年5月,湖南女教师彭智凤不慎滑倒致右膝髌骨骨折,住院治疗19天死亡；2018年1月,中国日报年轻女记者小吴因为崴脚几天之内陷入昏迷,12天后离世……她们遭遇的,是同一个杀手:肺栓塞。
仅仅是一点突发意外,竟能在短短数天夺走几条鲜活的生命。肺栓塞的沉默与狰狞,由此可见一斑。为有效防御这个杀手,临淄区人民医院用3年摸索与完善,建立起完整的院内深静脉栓塞(VTE)防治体系,让肺栓塞诊断人次从2015年的60例提升到2017年的130例。今年4月底,医院更是在10天内发现并成功救治9例肺栓塞患者,帮9个家庭免除了悲剧。
“沉默杀手”肺栓塞该如何有效防御?怎样才能当好深静脉护航人?一个基层医院的安全医疗经验能给业内带来什么样的有益助推?记者据此进行了采访。
“沉默杀手”的“狰狞本色”
身为业内人士,临淄区人民医院呼吸与危重症医学科人深知肺栓塞的狰狞。
3月16日,辛店43岁的杨女士,因晚饭后活动时突发胸闷胸痛,紧急来到临淄区人民医院急诊科。心电图检查显示心肌缺血,检查心脏标记物,肌电蛋白正常,心脏超声左心功能正常,但存在明显肺动脉高压。急诊医生迅速判断:可能是肺循环疾病。进一步用CT肺动脉造影,确诊为双侧肺动脉栓塞,立即转入呼吸与危重症医学科。症状严重,诊疗迅速,治疗及时,杨女士最终转危为安。
然而,大部分肺栓塞患者,没有杨女士的幸运。
资料显示,在引起死亡的血管性疾病中,肺动脉栓塞排在第三位,且大多是在短时间内引发死亡:2006年,北大医学教授熊卓为死于骨科手术后肺栓塞；2009年,韩国前总统金大中死于肺栓塞,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡死于肺栓塞；2011年,美国网球名将小威廉姆斯因术后肺栓塞入院治疗导致职业生涯提前结束……
肺栓塞为何如此致命?据临淄区人民医院呼吸与危重症医学科副主任索立俊介绍:“肺栓塞一般是指血管中脱落的栓子,随着堵塞肺血管,阻断血流,导致右心血液无法回流到左心,血氧饱和度明显下降,严重患者可出现昏厥甚至猝死等症状。”
“与肺栓塞的致死威胁相比,更为狰狞的是它的隐蔽性。”索立俊进一步介绍,临床上只有不到20%的肺栓塞患者会出现明显的胸痛、呼吸困难甚至咳血等症状,还有80%的早期肺栓塞患者没有临床症状,且统计显示约11%的肺栓塞患者在1小时内死亡。这给临床医生的诊治工作带来了很大困难。因此,肺栓塞又被医学界称为“沉默的杀手”。
虽沙场在心肺,这个杀手的练兵之地,却更多是在下肢深静脉。
何为深静脉?就这个概念,临淄区人民医院血管外科主任周兴明给出解释:“深静脉,与浅静脉是相对应而言,好比水系的主脉和支脉。浅静脉位于皮下浅筋膜内,多数肉眼可见,最后注入深静脉。而深静脉位于深筋膜深面,且与同名动脉伴行。”
“一般而言,肺动脉出现的血栓,90%-95%都是从下肢来的,它会沿着下肢静脉进入下腔静脉,进而流向肺动脉,导致肺栓塞。”对于深静脉栓塞的防治意义,骨科护士长李雷感触尤其深刻,关节置换术或者髓内钉固定术术后,并发下肢深静脉血栓或肺栓塞是围手术期最严重的并发症,也是术后3个月之内死亡的最常见原因,占术后死亡病例的50%以上。因此,临淄区人民医院骨科从很早就开始对深静脉栓塞进行全员高度防控。
除了骨科大型手术,严重创伤后患者、孕产妇、恶性肿瘤及先天缺乏抗凝因子的易栓症患者,都是肺栓塞的高危人群。
今年4月,一名男性患者在地里蹲着干了两三个小时的活后,发生腿部肿疼,且逐渐严重,到临淄区人民医院行彩超检查,发现下肢深静脉栓塞且长度已达60多公分,医院为其迅速采取溶栓治疗并制定周期性防御方案。“假如患者发现腿肿后首选不是就医,而是去做了按摩,血栓被按摩松动后随静脉回流至心肺,后果恐怕难以预估。”周兴明告诉记者。
“深静脉”中的“技术深耕”
深静脉栓塞如此洪水猛兽,能降得住吗?
答案是:能。
近年来,临淄区人民医院以骨科、呼吸与危重症医学科、血管外科等为首的科室,一直在积极探索深静脉栓塞的有效防治措施,并取得了一定成效。
2015年,从首都医科大学呼吸病学系博士毕业的刘波,回归临淄区人民医院呼吸与重症医学科,拉开了医院肺栓塞防治工作多学科联手的帷幕。
刘波在校时师从于中国工程院副院长王辰院士、长江学者曹彬教授。王辰院士是国内呼吸病学权威,承担多项国家重点科研课题和国际研究项目,学术思想屡经《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等国际权威医学期刊向世界传播,获国家科技进步奖多次,是何梁何利基金科学与技术进步奖得主。而曹彬教授作为呼吸病学国家重点学科呼吸感染领域带头人,长期致力于急性呼吸道感染及新发突发呼吸道传染病关键科学问题的研究。两位恩师多年的授业解惑,为刘波在呼吸病学研究领域开阔了视野,打好了先进扎实的理论基础。
“俗语道:蛇打七寸。肺栓塞这条‘毒蛇\’的七寸,就是深静脉血栓。对它的出招,要遵循三个原则:高度警惕、快速确诊、规范治疗。”刘波向记者介绍。
2015年下半年,医院在中日医院翟振国教授具体指导下,建立了由分管副院长齐湘杰牵头,医务科、护理部、信息科组织,呼吸科、骨科、周围血管科等11个临床医技科室与人员参加的深静脉栓塞防治体系,向深静脉栓塞发出正式宣战的多学科联手号角。
接下来,依托信息化建设,医院对入院病人展开VTE风险初评及高危患者再评估,并将结果通过医院的CIS/LIS/PACS系统,实现所有新诊断PTE患者的网络直报,让呼吸科医师第一时间掌握全院肺栓塞患者诊断情况；通过学科联合,医院建立起内外结合的肺栓塞诊疗体系:CTPA、肺V/Q扫描、MRPA、PPA均可以24小时全时段覆盖,血管外科开展介入溶栓、滤网置入,心脏外科手术取栓密切配合；规范起肺栓塞患者管理体系:开展华法林基因检测、易栓症指标检测,将所有肺栓塞患者纳入专病随访管理体系,实现全过程管理……一种全院参与、全员参与的深静脉栓塞防治局面日渐形成。
与此同时,防治成果也是显而易见:医院肺栓塞诊断人次从2015年的60例,提升至2017年的130例,且在隐蔽性、复杂性肺栓塞诊治上积累了丰富经验。今年仅4月22日至5月1日10天内,就检出并有效治疗肺栓塞患者9例。
78岁的罗女士,因咳嗽、咳痰、胸闷等症状入院,行胸部CT显示肺部有阴影、积液,按肺癌收入住院,病人气短症状加重,同时并发间断性低热,行下肢静脉彩超发现左小腿肌内静脉栓塞,用增强CT确诊为肺栓塞,给予低分子肝素钙抗凝治疗后好转。
77岁的张大爷是一名食管癌患者,因放射治疗后出现呼吸困难症状收入呼吸科。常规放疗过程中射线极可能触及食管,并进一步对肺组织造成损伤,因此,食管癌患者放疗后伴发放射性肺炎的几率较大,科室最初也是按这一思路给予治疗,但很快医务人员发现,患者炎症在吸收,呼吸困难却在加重,这预示胸腔内或有栓塞!迅速进一步检查,确诊为肺栓塞。对症治疗后患者症状缓解。
高度警惕,确诊快速,治疗及时。像这样的肺栓塞诊治医案,在临淄区人民医院已不胜枚举。
“安全医疗”大写“临淄模式”
在临淄区人民医院服务词典中,安全二字,一直居于核心地位。
因此,医院对于深静脉栓塞的防治神经,从未有过丝毫松懈。
“在西方国家,每16秒就有1人发生深静脉栓塞,每37秒就有1人因深静脉栓塞死亡。我国每小时1人死于肺栓塞相关疾病,每年死亡人数超过84万。然而,肺动脉栓塞虽发病凶险,尤其是主动脉栓塞死亡率极高,但如果发现抢救及时,预后效果和生存质量还是能得到基本保证。因此,深静脉栓塞防治课题的意义十分重大。”呼吸与危重症医学科主任徐艳玲告诉记者。
经过3年步步精医,临淄区人民医院在肺栓塞防治领域已初具话语权。
2016年,全国肺栓塞主题论坛会在苏州举办,医院组织12人参会学习,涵盖临床、影像、管理部门等多个科室；2017年长沙会,医院组织4人参会交流；今年贵阳会,医院4人应邀参会。其中索立俊获邀在大会上做了《发热、肺部阴影》的主题发言,呼吸科主治医师马莉的投稿被录取为大会壁报展示。
医院厚积薄发的技术底蕴,也吸引了业内权威专家的青眼。今年1月,王辰院士第二次考察临淄区人民医院,并力主“国家呼吸临床研究中心·中日医院呼吸专科医联体”协作单位、“全国肺栓塞—深静脉血栓形成防治协作组”成员单位,以及“十三五”国家重点研发计划中肺栓塞精准医学研究、慢阻肺专病队列研究两项重大科研课题落户于此。
科研杠杆的添力,必将撬动临淄区人民医院肺栓塞防治水平再上新台阶。
然而,这并非医院努力的全部目标。
“王辰院士对于临淄区人民医院的认可,不仅仅是技术层面的肯定与鼓励,还有更多的是责任层面的鞭策。”临淄区人民医院院长路世勇告诉记者。
深静脉栓塞防治工作初具心得后,医院开始将经验与业内共享。
2017年,医院举行2次市级血栓相关疾病会议,其中包括淄博市市级医学继续教育培训项目《肺栓塞诊治进展学习班》；组织举行了十三五重点研发计划的淄博启动会,邀请呼吸病学知名专家翟振国教授、朱玲教授、谢万木博士、张竹博士到会授课,就院内VTE患者疑难病例进行多学科联合查房及病例讨论。
2018年,医院将依托院内医联体建设,以所在区域内合作较好的4家乡镇医院为骨架,力争年内建成临淄区深静脉栓塞防治工作协作组,将深静脉栓塞防治经验与模式进一步向社会推进。
当然,所有的排兵布阵,不如化干戈为玉帛。再高明的医学体系,不如不生病。因此,近年来在前端预防上,临淄区人民医院通过报纸、电视、微信、讲座等渠道做了大量工作。如呼吁市民不要久坐久站久睡,坐姿超过两小时应多做拉伸脚尖、脚跟,或转动踝关节的动作,多饮水以降低深静脉血栓形成风险,高风险患者使用梯度压力弹力袜等；对于血液处于高凝状态或长期卧床等特殊高危病人,需在医生指导下应用低分子肝素或口服抗凝药物；有血栓形成风险的患者,可定期做下肢血管彩超检查。一旦突然出现腿脚肿痛、局部皮肤有紧绷感等症状,切不可掉以轻心；另外,如果有下肢静脉血栓,突然出现活动后明显的呼吸困难、喘憋、胸痛等症,应及时做彩超排查。
“安全做导向,创新谋发展。只要是造福百姓的技术与模式,医院从不吝啬于业内共享。这是一个区域医疗领航者的胸襟,是安全医疗版图上大写的临淄模式。”路世勇总结。
他们是深静脉中的护航者,始终高度警惕、严阵以待,不忘初心、不辱使命。让“沉默杀手”没机会展露狰狞,让越来越多的百姓远离肺栓塞的白色恐怖。
他们的名字,叫临淄区人民医院人。
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