微光之力:让感染“药到即除”
人们对良医的期待,总绕不开一个词:“药到病除”。
而随着疾病谱逐渐扩大,抗生素应用日益增多,细菌耐药性问题日趋严重,导致越来越多广谱抗菌药物失去了原有效力。甚至一些原本已销声匿迹的传染性疾病,也开始死灰复燃般蠢蠢欲动。
在这种大背景下,8月18日至19日,由中华医学会微生物与免疫学分会、中华医学会继续教育部主办,临淄区人民医院协办的“中国临床微生物学基层医院培训计划(微光计划)”学习班在齐国古都临淄顺利举办。北京大学人民医院王辉教授、北京协和医院孙宏莉教授、上海肺科医院余方友教授、天津医科大学总医院胡志东教授、北京垂杨柳医院宁永忠教授等十几名专家莅临指导授课,并到基层医院实地指导,开展感染性疾病多学科诊治讨论。本次活动覆盖了济南、青岛、淄博、潍坊、东营、泰安、德州、菏泽等地区三级及区县级基层医院,检验医师、临床医生、感控人员、药学人员等400余人参加培训。
一场微光计划,让临床微生物学科从幕后走向前台,成为业内及社会瞩目的焦点。
那么临床微生物学科究竟是做什么的?它的临床意义是什么?能给百姓带来什么样的切身受益?对此,记者走进临淄区人民医院临床微生物科。
靶向发力:让感染“药到病除”
与传统诊断相比较,微生物学科参与临床的一个显著优势,就是能够快速识别病原体,明确诊断,对侵入人体的细菌或病毒靶向发力,让感染“药到病除”。真正实现经验治疗基础上的靶向治疗,即精准医疗。
9月13日,临淄4岁男孩欣欣因发烧、咳嗽、扁桃体肿疼等上呼吸道感染症状到临淄区人民医院就诊,经鼻咽拭子快速检测,确诊为甲型流感病毒感染,对症给予奥司他韦抗病毒治疗,欣欣回家后服药1天即退烧,5天痊愈。因病原学明确后防护隔离措施到位,欣欣的家人及幼儿园伙伴中均未发现继发感染者。
欣欣的例子,正是临淄区人民医院病毒快检方法在门诊应用的可喜结果,也是医院在临床微生物学科建设基础上,积极探索,向靶向治疗迈出的重要一步。
“在很多市民心目中,流感只是一种感冒。但于业内人士来说,这种曾在1918年令全球约十亿人感染,死亡人数达2500-4000万,直至目前仍每年导致25-50万人死亡的病种,绝对是一个不容忽视的劲敌。”临淄区人民医院院长助理、临床微生物科主任刘波博士告诉记者。
在临床微生物科诞生之前,基层医院临床上并不能对引发发烧、咳嗽、流涕等感染症状的细菌或病毒精准识别,一般采用的都是广谱类抗细菌、抗病毒药物,这样“千人一方”的治疗类似于“盲人射击”,往往导致患者药吃了一堆,却收效甚微。尤其是近年来新型病毒或变异病毒时有出现,如2003年的SARS,以及近年来的禽流感、新型甲型H1N1流感等,其表现症状与普通感冒类似,这时采用简单常规广谱抗菌药物很容易错失抑制病毒流行的良机。
今年4月,一名42岁的女性患者,因咳嗽、胸闷1个多月,反复打针吃药不见效,后来发展至左肺炎症,到临淄区人民医院住院治疗。入院后常规细菌涂片、培养等检查结果均没找到病原菌,常规抗感染治疗1周病情无好转,肺活检病理结果显示为“肉芽肿性炎”,因患者自述发烧前一周内食用过斑鸠,高度怀疑为隐球菌肺炎。临床微生物科医务人员得到患者活检采样后,通过组织研磨、增菌培养、菌株鉴定,证实了新型隐球菌的存在。找到了病原学,接下来的治疗就可谓有的放矢:给予氟康唑抗真菌治疗后痊愈。
精准识别病原学的意义,不仅仅是缩短疗程、减少花费,还能最大限度帮患者减少痛苦。
82岁的杨大爷,自今年入夏手臂突发瘙痒溃破,且创面不断恶化蔓延,虽经几家医院积极治疗,但溃破仍逐渐发展成多处较深的开放式伤口,杨大爷为此十分痛苦。临淄区人民医院临床微生物科为其采样进行细菌培养分析后,确诊为诺卡菌感染,仅仅服用复方新诺明就治愈了。
辛店的边先生前段时间一家四口集体发热,反反复复十几天,服用多种药物均效果不佳。在临淄区人民医院求医过程中,刘波了解到患者家中做火锅店生意,遂高度怀疑布氏杆菌感染,马上进行微生物检测并确诊,对症用药后边先生全家的发烧症状均未再反复。刘波也据此呼吁广大读者,布氏杆菌的主要传染源为山羊、绵羊等牲畜,而普通家庭消毒方式如蒸煮无法实现完全灭菌,因此吃涮肉火锅时一定要将肉类多涮一会,另外尽量少喝小区里消毒措施不到位的羊奶。
分子检测:令病原“无处藏身”
对一些颇具隐匿性的非典型、少见病原菌,临床微生物科还可以通过先进的分子生物学鉴定方法,让其真面目“无处遁形”。
今年5月,医院呼吸科接诊了一名67岁的男性患者。患者十几年前便有感冒后长时间咳嗽、咳痰的情况,尤其是冬春季节更容易反复发作。两年前症状加重伴发憋喘,进行常规抗生素治疗后暂时好转,今年春季感冒后症状加重,并伴随胸闷、头疼、心慌等症,辗转治疗多次无效后到临淄区人民医院求医。考虑到患者曾有20年的吸烟史,近一年体重下降约10公斤,医院为其做了相关检查,排除了肿瘤。但临床微生物科人员进一步对患者痰标本检测后,发现抗酸染色涂片为阳性,而结核分枝杆菌DNA检测结果为阴性,高度疑诊非结核分枝杆菌感染!基因芯片对比验证了微生物科人员的推论,患者病原学确诊为堪萨斯分枝杆菌。及时使用利福平、克拉霉素等药物对症治疗,避免了病情进一步加重和传染。
“这是临床微生物科设立以来,确诊的第一例非结核分枝杆菌感染案例。堪萨斯分枝杆菌的发现让全科人员既兴奋又紧张。兴奋的是找到病原学后,患者便能摆脱病痛折磨,紧张的是病原菌也在与现代医学对抗中逐渐‘狡猾\’。不但结核、病毒近年来有死灰复燃之势,其他病原体也越来越呈现非典型性及耐药性。”刘波告诉记者。他向记者举了两个例子。一名44岁的男性患者,发热、咳嗽7天,迅速发展成危重症肺炎并发呼吸衰竭,采用泰能、万古霉素、莫西沙星等重锤猛击抗菌治疗后无效,在临近地市某兄弟医院入院后10小时便采用了急危重症患者才使用的ECMO(人工肺)。接到该院标本检测求助后,刘波团队只用了半小时,便通过肺炎链球菌尿抗原检测快速确诊为肺炎链球菌感染,使患者转危为安。
而另一名34岁的女性患者,发热、咳嗽,肺部感染病情进展迅猛,且使用泰能、万古霉素、奥司他韦等抗感染治疗效果欠佳,进展成呼吸衰竭,靠呼吸机维持,症状与上述男性患者极其相似,但经刘波团队分子检测后发现,患者的病原学为肺炎支原体,采用喹诺酮类药物便有效控制了病情。
“临床上有很多症状类似的案例,仅凭借经验医学很难做到对病原学的有效鉴别,尤其是病情较危急的情况下,因此,快速明确病原学,精准用药治疗,对于提高治疗有效率、缩短病程、减少病人痛苦及花费均意义重大,有时甚至能成为决定患者生死的关键要素。”刘波总结。
学科协作:使诊断“精准高效”
因微生物与呼吸、院感、重症监护等多个临床科室关联密切,在院内的多学科协作,尤其是急危重症抢救中,临床微生物科扮演着越来越不可或缺的角色。
最具代表意义的,是2016年初那场对“甲流妈妈”的生死营救。当时患者出现急性呼吸衰竭,参与多学科会诊的刘波,凭借呼吸专业及微生物学科的丰富经验,根据患者临床症状和胸部影像学,认为不排除是“甲流”感染。这个思路,给命悬一线的患者争取到了宝贵的救治时间。因当时医院还没有相应的检测手段,现场救治小组快速反应,联系疾控中心,送检样本,同时给患者经验性用上了甲流特效药物奥司他韦。确诊患者为甲流H1N1感染后,在长达20多天的紧张营救中,刘波始终站在临床和微生物检测的前线,精准把控样本,及时出具检测结果,与多个兄弟科室同心协力,让患者最终转危为安。并就此例患者的先进救治经验,在世界卫生组织重症流感抗病毒治疗专家研讨会上作发言,得到专家认可。
对一些特殊发热患者,刘波团队也能通过微生物检测“顺藤摸瓜”,帮临床科室明确病灶。
前段时间,53岁的张女士出现发热,体温最高至40℃,胸闷、憋喘,有时感到恶心,通过血培养发现是肺炎克雷伯菌感染,加用头孢类抗生素抗感染治疗后好转。但两天后患者体温再次升高到39.5℃,经验告诉刘波,患者肝、肺或肾脏应有脓肿灶,他建议患者行腹部CT检查,被患者及家属拒绝,此后患者再次反复发热,采取多项治疗措施无法真正降温,遂接受刘波建议行腹部增强CT,高度怀疑右肾脓肿。后经进一步检查,确诊为肾脓肿。转至泌尿外科对症治疗后,发热症状方痊愈。
另一位发热患者因“肺炎”症状入院,治疗很久后效果不理想,也是刘波团队通过各项微生物检测阴性结果“顺藤摸瓜”排除感染,查证出患者的病因为肺血栓,采用抗凝治疗后发热、喘憋等症状即愈。
“概括来讲,微生物学科有三大临床意义:明确诊断,精准病原学；减少抗生素滥用和过度治疗；避免流感等传染性疾病的大规模爆发。”刘波总结。
正是基于对其临床意义的较早认知,临淄区人民医院在院长路世勇的大力支持下,在山东省率先成立独立建制的临床微生物科。科室由中国工程院王辰院士、长江学者曹彬教授指导,北京大学医学部检验学系主任王辉教授担任科室名誉主任,分设微生物学、分子生物学、感染免疫学和流式细胞学及呼吸实验室,是生物梅里埃示范实验室、中国肺炎研究山东检测中心,承担了国家科技支撑计划等多项国家级课题,成为中华医学会热带病与寄生虫学分会青年委员、中国医师协会呼吸医师分会青年委员及呼吸相关职业发展工作委员会委员单位,连续获得山东省细菌耐药监测先进单位。科室拥有代表世界最新微生物学检测技术的质谱鉴定仪、自动化微生物鉴定和药敏试验系统、分子生物学检测系统等先进设备。可开展包括细菌学、真菌学、分子生物学、感染免疫学、呼吸道细胞学等在内的100余项检测项目。
临床微生物科落成时,路世勇提出目标:“为每一位感染者找到病原学”!
这不仅是要求,是期许,也是刘波团队矢志努力的方向。为提高标本检测的阳性率,科室人员经常自发到患者床头取样；为保证第一时间接种标本,科室在全国率先实行24小时值班制；为给临床提供更好的支持,科室一直在积极探索更快、更准的检测方式……
如今,临淄区人民医院临床微生物科不仅在协助本院临床诊断“精准、高效”上成果斐然,对其他兄弟医院病原学鉴别也经常施以援手。此次将“微光计划”培训班引入淄博,更是对提高整个山东地区基层医院的微生物认知与检测水平,造福更多百姓做出了积极贡献。
为每一位感染者找到病原学,让感染之痛“药到即除”。
这,就是临淄区人民医院临床微生物科团队的铿锵足迹,与矢志毕生的信念。
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