深化县域医改的几点思考
白艳霞
深化县域医改是满足人民群众日益增长健康需求的出发点和落脚点，通过优化医疗资源配置，学习先进医改模式，以人事绩效和薪酬改革为抓手、以提升医疗服务能力为突破口，方能构建“优质、便捷、价廉”的县乡村医疗卫生服务体系。
学习先进医改模式
福建省三明市的医改让“医疗、医保、医药”回归本位，医院靠普惠服务立身社会、医生靠医技能力体现价值、药品靠疗效性价站稳市场。三明市在省级药品集中招标采购中，进行“第二次压价”，再次给药价挤水分。例如第一次招标采购时210多元的药品，经过“第二次压价”降到7元多。
无锡、南京医改中重点突出医联体市县镇三级联动。医联体内就诊费用互认，不重新计起付线；在三级医院就诊返回县乡治疗时，支付费用计入乡镇级。乡镇使用药品目录外的药品，实行备案制；二级和三级医院专家开诊断，按照乡镇医院报销比例报销。医联体内上下转诊放权，乡镇直接安排向省市医联体内医院转诊，不需县市两级审批。
榆林县域医改现状
医改工作“三医联动”尚未形成。一是卫健、医保解决群众看病难、看病贵的落实点不同，医疗、医保、医药未形成联动，医保杠杆调节作用未能充分发挥。卫健局推进医疗改革，发展大健康，重点在保健康和提升基层医疗水平；医保局管理医保基金，保障群众治病的救命钱、看病钱，重点在重病、大病上兜底。二是医保基金向上流动趋势明显，分级诊疗就医秩序形成难。分级诊疗受医疗设施、医技水平等方面的影响，县域内医保基金使用少，大量外流，支持县域发展的基金较少，形成不良循环，出现县镇村病人少、资金少，医疗水平和硬件难提升。
医药耗材挤水分存在较大空间。县级通过集采平台进行药品采购，挤水分有限，推动县域医改加入三明模式或者参加二次议价，需省市级推动支持；县镇村常用的基础药品价格仍然较高，医用耗材暂未纳入省药械平台采购，难以为医改过程中提高医疗服务价格增加空间；部分中医适宜技术未纳入医保报销范畴，已纳入部分报销比例较低。
分级诊疗单向向上流动基层净输出。医共体、医联体内外转诊、分级诊疗，只向上转，不向下转，基层病人更少；治疗病种省市级医疗机构不限，县乡限，出现大病小病都进城，老百姓看病花钱少，路费、住宿等其它开支多；医疗过程中治疗期和康复期不分段，部分病种康复治疗可在县乡进行，未推动向下转诊治疗；城乡药品目录不同，部分常用药乡镇卫生院没有，群众不愿意在镇村买替代药，买药仍进城。
医务人员待遇降多增少。县域医改中仅推动医药价格“挤水分”，单向发力“减水分”，而医疗服务价格不调整，导致医疗服务能力的收入未体现，出现医生待遇降多增少，医务人员工作待遇提升存困难。
人才短缺难留住。人才匮乏是制约医疗服务提升的重要因素。县级医院缺乏高水平卫生专业技术人才和学科带头人，对医共体内各分院的帮扶指导能力有限；乡镇卫生院专业技术人员短缺严重；尤其是村医问题明显，待遇更低、人员年龄偏大、无法满足群众基本就医需求。
信息化方面。医疗卫生信息化建设不足，且各医疗机构之间信息相互独立，导致医院协同难、部门监管难、数据共享难，海量数据难以形成决策依据，未能实现县医共体内信息共享，严重制约医共体发展。
如何推动县域医改
加强制度保障，紧抓人事薪酬改革。结合实际制定实施方案、绩效考核评价指标等纲领性制度。建立紧密型县域医共体，实行“人、财、物”统一管理，取消全县医疗机构行政级别，医共体院领导班子成员全部实行聘任制。制定《医共体双向转诊工作实施方案》《医共体分院人才能力提升方案》《医共体下派人员管理办法》等绩效考核方案，做好人事和薪酬改革。
充分发挥医保基金杠杆作用，推动“三医联动”。落实2021年中央1号文件和省上有关医改文件精神，并积极与省、市医保局争取在试点县推行医保基金总额预算管理，打包医保基金交由医共体统筹使用，“结余留用，超支合理分担”。试行将药品、医用耗材采购加入“三明联盟”，实行医保、医院联合二次议价，结余部分由医院和患者共享，解决群众“看病贵”的问题，适度调整医疗服务价格，充分调动医院积极性，提升医务人员待遇。在县域试点推行将适宜中医诊疗技术、用药纳入医保报销，并提高报销比例。
推动分级诊疗双向流动，县乡一体化发展。推动医共体、医联体内外、上下转诊，分级诊疗；将部分病种康复阶段推送至县域医疗机构，切实做到小病家门口治、大病大医院治。试行医共体总院专家到乡镇卫生院坐诊，医保报销政策上采用备案制，使用部分限制用于基层的药品、医用耗材，建立医共体内县、乡用药一体化，有利于实现分级诊疗。
多措并举，着力提升医疗服务整体水平。加强医共体信息化建设，构建智慧医疗体系。推进医疗数字化服务，实现医共体行政业务办公线上运行和线上远程业务培训。建设开放共享的医共体支撑平台、基层云HIS、慢病医防融合系统等，解决医疗卫生健康领域“信息孤岛”问题，实现医疗卫生健康信息互联共享。建立远程诊断平台。医联体、医共体内充分利用数据平台，建立远程心电诊断平台，实现分院检查，总院诊断，方便群众就医，提高分院诊疗水平。推动县级优质资源下沉。医共体总院在乡镇设立急救中心，指导开展业务，选派业务骨干下沉坐诊。找准定位招留县乡村三级医务人才，制定出台解决乡村医生待遇、保险和养老问题的相关政策。
（作者系府谷县县委常委、副县长）
新闻推荐
1月19日，在府谷民用机场试验段，挖掘机开始作业。记者杨彬摄本报讯（记者吴杰胡少鹏）1月19日，全省首个县级支线机场府谷民用机场...
府谷新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离府谷县再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。